PANDUAN PENGKAJIAN ASUHAN KEPERWATAN DI RUANG NIFAS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ibu …. P…….DENGAN ……………………………….
DI RUANG ………. RSUD ……………………..
TANGGAL …………………………..

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal……………………………………..…………….di
ruang……………………………RSUD…………………..dengan teknik wawancara,
pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi

PENGUMPULAN DATA

1. Identitas Pasien Penanggung Jawab

Nama : ……………………. …………………….
Umur : ……………………. …………………….
Pendidikan : ……………………. …………………….
Pekerjaan : ……………………. ……………………
Status Perkawinan : ……………………. …………………...
Agama : ……………………. ……………………
Suku : ……………………. …………………….
Alamat : ……………………. …………………….
No CM : …………………….
Tanggal MRS : …………………….
Tanggal Pengkajian : …………………….
Sumber Informasi : …………………….

2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……
 3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
• Menarche : umur ……Siklus: ( ) teratur ( ) tidak
• Banyaknya : ……………………. Lama……………
• Keluhan : …………………….
• HPHT : …………………….
• TP : …………………….
b. Riwayat Perkawinan
Menikah : ……. kali Lama : ……. Tahun

c. Riwayat Kontrasepsi
Akseptor KB : ……Jenis : ……………. Lama : …………
Masalah : ………………………………………………

d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang dulu

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Umur
Pe- Penol Peny Lase Infe Perda
No Th Keha Jenis JK BB PJ
nyulit ong ulit rasi ksi rahan
milan

e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang sekarang

1) Riwayat Kehamilan
a) berapa kali periksa hamil
b) masalah kehamilan
2) Riwayat Persalinan
a) jenis persalinan: spontan(letkep/letsu)/tindakan(EF,EV)….
SC/a/i…tgl/jam..
b) jenis kelamin bayi: L/P, BB/PB…gr/cm, A/S
c) perdarahan…cc
d) masalah dalam persalinan
3) Riwayat Masa Nifas
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………
Diagnosa Medis :
Terapi saat pengkajian :
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Imunisasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………
b. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
c. Riwayat Kecelakaan
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

d. Riwayat Dirawat Di RS
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
e. Riwayat Pemakaian Obat
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

5. Riwayat Penyakit Keluarga

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

6. Pola Kebiasaan (Dituliskan sebelum dirawat dan saat pengkajian)

a. Bernafas
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

b. Makan dan Minum

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
c. Eliminasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

d. Gerak dan Aktivitas

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

e. Istirahat dan Tidur

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
f. Kebersihan Diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

g. Pengaturan Suhu Tubuh

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
h. Rasa Nyaman
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
i. Rasa Aman
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
j. Data Sosial
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
k. Prestasi dan Produktivitas
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
 l. Rekreasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

m. Belajar
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
n. Ibadah
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Kesadaran : …………….……………………………

2) Bangun Tubuh : …………….……………………………

3) Postur Tubuh : …………….……………………………

4) Cara Berjalan : …………….……………………………

5) Gerak Motorik : …………….……………………………

6) Keadaan Kulit : …………….……………………………

7) Tanda-tanda Vital : TD…… N…… RR….. S……

8) BB sebelum hamil : …………..

9) BB saat hamil :…………..
10) BB setelah melahirkan : ………….
11) TB : ………. LILA : ……….
b. Head to toe
1) Kepala :
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

2) Mata :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………
3) Hidung :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

4) Telinga :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

5) Mulut :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

6) Leher :
 ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………

7) Thorax :
Payudara :
Putting susu:
Pengeluaran ASI:
Jantung :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………
Paru :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
8) Abdomen
Involusi uterus: Fundus uterus:…. Kontraksi ……….
Kandung kemih
Diastasis rectus abdomini: …x….cm
Bising usus:
9) Genetalia dan perineum
Vagina : integritas kulit: …edema….memar…hematom
Perineum: …utug/episiotomy, rupture tanda REEDA
Kebersihan
Lokea: jumlah
Warna
Konsistensi
Bau
 10) Anus
Hemoroid: ………. Derajat ………… lokasi……….berapa lama…….
Nyeri….

11) Ekstremitas

Atas :

Oedema : ………………………………………………………

Varises : ………………………………………………………

CRT : ………………………………………………………

Bawah :

Oedema : …………………………………………………………

Varises : …………………………………………………………

Reflek patella : ………………………………………………………..

CRT : …………………………………………………………

Hofman sign : positive/ negative

1. Pemeriksaan Penunjang
2. Kemampuab menyusui
3. Obat-obatan
4. Data Bayi
Apgar score:
Ukuran antopometri : BB…PB…LK….LD…LLA…
Keadaan kulit : vernik caseosa…lanugo….bintik-bintik Mongolian (tanda lahir) ….
Kepala: bentuk … palpasi sutura…
Mata: reflek mengedip….. pupil ….. reaksi terhadap cahaya
Hidung : gerakan cuping hidung ….
Telinga : reflek pendengaran ….
Mulut: reflek menghisap …
Leher: ……
Dada : gerakan dada…. Ictus cordis….. bunyi naafas…..
Abdomen: bentuk …. Tali pusat…..peristaltik usus….keadaan tali pusat ………
Genetalia : kebersihan …… testis/labia: …… meconium: ………
Reflek primitive:
Rooting:
Sucking:
Menggeram:
Moro:
Babinski:
5. Laktasi
Kemampuan ibu dalam menyusui ………

ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF KESIMPULAN

RUMUSAN MASALAH
1. ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………...
ANALISA MASALAH
1. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………….