MAJELIS DIKTI LITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

AKADEMI KEBIDANAN MUHAMMADIYAH KOTIM

Terakreditasi LAM-PTKesNo : 0042/LAM-PTKes/Akr/Dip/I/2017
Jalan Pramuka No.100 Sampit 74322 Telpon (Fax):0531-20652111

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS FISIOLOGIS

Ny. … UMUR….TAHUN P…A… POSTPARTUM 2 jam/HARI KE ….
DI……………………..
Hari/Tanggal : …………………… Jam:……………………
A. Data Subyektif
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : ……………………. : …………………….
Umur : ……………………. : …………………….
Suku/ Bangsa : ……………………. : …………………….
Agama : ……………………. : …………………….
Pendidikan : ……………………. : …………………….
Pekerjaan : ……………………. : …………………….
Alamat : ……………………. : …………………….
No. Telp/Hp : ……………………. : …………………….

2. KunjunganSaatini : KunjunganPertama KunjunganUlang

a. Alasankunjungan :
……………………………………………………………………………………………….
……….…………………………………………………………………………….…............
b. KeluhanUtama:
…………………………………………………………………………………….……
………………………………………………………………………………………….
3. RiwayatPerkawinan
Kawin…..kali.kawinpertama kali umur … tahun, dengansuamisekarang …. Tahun.

4. RiwayatMenstruasi
a. Umurmenarche :…..tahun e. Sifatdarah : encer/beku
b. Siklus :….hari f. Banyaknya : …×gantipembalut
c. Terartur/Tidak :…. g. Dismenorhea : ….
d. Lamanya :…. h. Florablus : ….

5. RiwayatPersalinandanNifasyangLalu P… A…Hidup…
Persalinan Nifas
JK
HamilKe TglLah UmurKeha JenisPersali Komplikasi BB Lahir Laktasi Komplikasi
Penolong (LK/PR)
ir mian nan
Ibu Bayi

6. RiwayatKontrasepsi yang digunakan

JenisKontrase Mulaimemakai Berhenti/Ganti Cara
No
si Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
7. RiwayatKesehatan
a. Penyakitsistemik yang pernah/sedangdiderita
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b. Penyakit yang pernah/sedangdideritakeluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
c. Riwayatketurunankembar
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok…………………………………………………………………………………....
Minumjamu-jamuan……………………………………………………………………….
Minum-minumankeras…………………………………………………………………….
Makan/mimumpantangan…………………………………………………………….........
Perubahanpolamakan (termasukngidam, nafsumakantururndll)………………….........
Hewanpeliharaan…………………………………………………………………………..
8. PemenuhanKebutuhanSehari-hari
a. PolaNutrisiSetelahMelahirkan
Makan :Frekuensi :…………………. x/hari
Macam :………………….
Jumlah :………………….
Keluhan :………………….
Minum :Frekuensi :…………………. x/hari
Macam :………………….
Jumlah :………………….
Keluhan :………………….
b. PolaEliminasiSetelahMelahirkan
BAK :Frekuensi :…………………. x/hari
Warna :………………….
Bau :………………….
Penyulit :………………….
BAB :Frekuensi :…………………. x/hari
Warna :………………….
Konsistensi :………………….
Penyulit :………………….
c. PersonalHygiene
SetelahMelahirkan
Mandi&GosokGigi : ………………….
GantiPakaian :………………….
GantiPembalut :………………….
d. IstirahatSetelahMelahirkan
Tidur : ………………….
Keluhan : ………………….
e. Aktivitas : ………………….
f. HubunganSeksual
Keluhan : ………………….
9. DataPsikologis
a. Responorangtuaterhadapkehadiranbayidanperanbarusebagaiorangtua : ………………….
b. Responanggotakeluargaterhadapkehadiranbayi : ………………….
c. Dukungankeluarga : ………………….
B. Data Obyektif
1. PemeriksaanUmum
a. KeadaanUmum : ……………….
b. Kesadaran : ……………….
c. Status emosional : ……………….
d. TinggiBadan : ……..cm
LILA : ……..cm
BeratBadan : ……….kg
e. Tanda – tandaVital
TekananDarah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..°C
2. PemeriksaanFisik
a. Payudara : (……)Pembengkakan
(……) Pengeluaran ASI lancar/ tidak
b. Abdomen : Fundus Uteri : ……………….……………….
KontraksiUterus:……………….……………….
KandungKemih:……………….……………….
c. Vulva danPerineum
PengeluaranLokhea :()Rubra ( )Sanguilenta
()Serosa ( )Alba
()Lochiastasis ( )Infeksi
LukaPerineum : ()Kemerahan ()Edema ( )Echimosis
()Discharge ( ) Menyatu/Tidak
d. Ekstremitas : ( ) Edema : Atas/Bawah
( ) Nyeri :Atas/ Bawah
( ) Kemerahan :Atas/ Bawah
3. PemeriksaanPenunjang
a. Hemoglobin : …………………………………
b. GolonganDarah : …………………………………
c. USG : …………………………………
d. ProteinUrine : …………………………………
e. GlukosaUrine : …………………………………
C. Assessment:
1. Diagnose Kebidanan :Ny. … umur … tahunP…A… postpartum 2 jam/harike ….
a. Masalah : ……………………………………………………………………….
b. Kebutuhan : ……………………………………………………………………….
2. Diagnose Potensial : ……………………………………………………………………….
a. Masalahpotensial : ……………………………………………………………………….
b. Kebutuhan : ……………………………………………………………………….
3. Kebutuhantindakansegeraberdasarkankondisiklien
a. Mandiri : ……………………………………………………………………….
b. Kolaboraasi : ……………………………………………………………………….
c. Merujuk : ……………………………………………………………………….

D. Planning (termasukimplementasidanEvaluasi)
Tanggal :……………………………… Jam :………………………………
1.
Dst….
 Mahasiswa,
PembimbingLahan (CI),

(……………………………..)
(……………………………..)

Mengetahui
PembimbingAkademik (CT),

(……………………………..)
 CATATANPERKEMBANGAN
Hari/Tanggal : ………………. Jam : ……………….

S : ……………….……………….……………….……………….……………….
O :
1. KeadaanUmum : ……………….
Kesadaran : ……………….
Status emosional : ……………….
BeratBadan : ………kg
Tanda – tandaVital
TekananDarah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..°C

2. PemeriksaanFisik
a. Payudara : (…….)Pembengkakan
(…….) Pengeluaran ASI lancar/ tidak
b. Abdomen : Fundus Uteri : ……………….……………….
KontraksiUterus:……………….……………….
KandungKemih: ……………….……………….
c. Eliminasi :……………….……………….……………….…….
d. Vulva danPerineum
PengeluaranLokhea :()Rubra ( )Sanguilenta
()Serosa ( )Alba
()Lochiastasis ( )Infeksi
LukaPerineum : ()Kemerahan ()Edema ( )Echimosis
()Discharge ( ) Menyatu/Tidak
e. Ekstremitas : ( ) Edema : Atas/Bawah
( ) Nyeri :Atas/ Bawah
( ) Kemerahan :Atas/ Bawah

A :Ny. … UMUR… TAHUN P…A… POSTPARTUM FISIOLOGIS 2 jam/HARI KE ….

P: