MAJELIS DIKTI LITBANG PIMPINAN PUSAT MUHAMMADIYAH

AKADEMI KEBIDANAN MUHAMMADIYAH KOTIM

Terakreditasi “B” LAM-PTKes Nomor. 0557/LAM-PTKes/Akr/Dip/XII/2020
Jalan Pramuka No.100 Sampit 74322, email : akbidmuhkotim@gmail.com

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KELUARGA BERENCANA …………….

P…A… UMUR…TAHUN DENGAN AKSEPTOR KB …
Di ………………
Hari/Tanggal : ……………………… Jam : ………………………
A. Data Subyektif
1. Identitas
Ibu Suami

Nama : ……………………. : …………………….

Umur : ……………………. : …………………….
Suku/Bangsa : ……………………. : …………………….
Agama : ……………………. : …………………….
Pendidikan : ……………………. : …………………….
Pekerjaan : ……………………. : …………………….
Alamat : ……………………. : …………………….
No. Telp/Hp : ……………………. : …………………….

2. Kunjungan Saat ini : Kunjungan Pertama Kunjungan Ulang

a. Alasan kunjungan :
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
b. Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat Perkawinan
Kawin…..kali. kawin pertama kali umur … tahun, dengan suami sekarang …. tahun.
4. Riwayat Menstruasi
a. Umur menarche : …..tahun e. Sifat darah : encer/beku
b. Siklus :….hari f. Banyaknya : …× ganti pembalut
c. Terartur/Tidak : …. g. Dismenorhea : ….
d. Lamanya : …. h. Flor ablus : ….
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu G…P…A…Hidup…
Persalinan Nifas
Hamil
Tgl Umur Jenis Komplikasi JK BB
Ke Penolong Laktasi Komplikasi
Lahir Kehamian Persalinan Ibu Bayi (LK/PR) Lahir

6. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

Mulai memakai Berhenti/Ganti Cara
No Jenis Kontrasesi
Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Keluhan
7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/sedang diderita
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…..
b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………..
c. Riwayat keturunan kembar
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
d. Kebiasaan-kebiasaan
Merokok……………………………………………………………………………………..
Minum jamu-jamuan .……………………………………………………………………….
Minum-minuman keras….…………………………………………………………………..
Makan/mimum pantangan…………………………………………………………………..
Perubahan pola makan (nafsu makan tururn dll)…...……………..........
Hewan peliharaan……………………………………………………………………………
8. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Pola nutrisi
Makan Sebelum ber-KB Saat ber-KB
Frekuensi : ………………………. : ……………………….
Macam : ………………………. : ……………………….
Jumlah : ………………………. : ……………………….
Keluhan : ………………………. : ……………………….
Minum

Frekuensi : ………………………. : ……………………….

Macam : ………………………. : ……………………….
Jumlah : ………………………. : ……………………….
Keluhan : ………………………. : ……………………….

b. Pola eliminasi
Sebelum ber-KB Saat ber-KB
BAB BAB

Frekuensi : …………………. Frekuensi : ………………….

Warna : …………………. Warna : ………………….
Konsistensi : …………………. Konsistensi : ………………….
 Penyulit : …………………. Penyulit : ………………….
BAK BAK

Frekuensi : …………………. Frekuensi : ………………….

Warna : …………………. Warna : ………………….
Bau : …………………. Bau : ………………….
Penyulit : …………………. Penyulit : ………………….

c. Pola aktivitas
Sebelum ber-KB Saat ber-KB
Kegiatan sehari- : ………………….. Kegiatan sehari-hari : …………………..
hari
Istirahat/tidur : ……………jam/hari Istirahat/tidur : ……………jam/hari
Seksualitas Frekuensi : ……... Seksualitas Frekuensi : ……...
Keluhana : ……... Keluhan : ……...

d. Personal hygiene
Sebelum ber-KB Saat ber-KB
Kebiasaan mandi : ……………..kali/hari Kebiasaan mandi : ……………..kali/hari
Gosok gigi : ……………. kali/hari Gosok gigi : ……………. kali/hari
Ganti pakaian dalam : ……............ Ganti pakaian dalam : ……............

9. Data Psikososial dan spiritual

a. Penerimaan ibu terhadap keinginkan ber-KB Diinginkan Tidak diinginkan
b. Penerimaan ibu, suami dan keluarga terhadap KB ini : ………………………..
c. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga : ………………………..
d. Pengambilan keputusan dalam kelurga : ………………………..
e. Adat/kebiasaan yang mempengaruhi KB : ………………………..
f. Ketaatan beribadah : ………………………..
g. Pemecahan masalah dalam keluarga : ………………………..
h. Pengetahuan tentang KB : ………………………..
i. Penghasilan dalam keluarga : ………………………..
j. Lingkungan yang berpengaruh : ………………………..
k. Yang menanggung biaya KB : ………………………..

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : ……………….
b. Kesadaran : ……………….
c. Status emosional : ……………….
d. Tinggi Badan : ……..cm
e. Berat Badan : …………kg
f. Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
 Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..° C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : ………………………………………………………………………………..
b. Mata : ………………………………………………………………………………..
c. Hidung : ………………………………………………………………………………..
d. Mulut : ………………………………………………………………………………..
e. Telinga : ………………………………………………………………………………..
f. Leher : ………………………………………………………………………………..
g. Payudara : ………………………………………………………………………………..
h. Abdomen : ………………………………………………………………………………..
i. Genetalia : ………………………………………………………………………………..
j. Anus : ………………………………………………………………………………..
k. Ekstremitas
Atas : ………………………………………………………………………………..
Bawah : ………………………………………………………………………………..
3. Pemeriksaan Penunjang
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..

C. Assessment :
1. Diagnose Kebidanan : …………………………………………………………………………….
a. Masalah : …………………………………………………………………………….
b. Kebutuhan : …………………………………………………………………………….
2. Diagnose Potensial : …………………………………………………………………………….
a. Masalah potensial : …………………………………………………………………………….
b. Kebutuhan : …………………………………………………………………………….
3. Kebutuhan tindakan segera berdasarkan kondisi klien
a. Mandiri : …………………………………………………………………………….
b. Kolaboraasi : …………………………………………………………………………….
c. Merujuk : …………………………………………………………………………….

D. Planning (termasuk implementasi dan Evalusi)

Tanggal : ……………………………… Jam : ………………………………
1.
Dst….

Pembimbing Lahan (CI), Mahasiswa,

(……………………………..) (……………………………..)

Mengetahui
Pembimbing Akademik (CT),

(……………………………..)
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari / Tanggal : ………………. Jam : ……………….

S : ……………….……………….……………….……………….……………….
O :
1. Keadaan Umum : ……………….
Kesadaran : ……………….
Status emosional : ……………….
Berat Badan : ………kg
Tanda – tanda Vital
Tekanan Darah : ………..mmHg
Nadi : ………..kali/menit
Pernapasan : ………..kali/menit
Suhu : ………..° C

2. Pemeriksaan Fisik
a. Mata : ………………………………………………………………………………..
b. Hidung : ………………………………………………………………………………..
c. Telinga : ………………………………………………………………………………..
d. Leher : ………………………………………………………………………………..
e. Payudara : ………………………………………………………………………………..
f. Abdomen : ………………………………………………………………………………..
g. Ekstremitas
Atas : ………………………………………………………………………………..
Bawah : ………………………………………………………………………………..

A : P…A… UMUR…TAHUN DENGAN AKSEPTOR KB …

P: