ASUHAN KEBIDANAN KESEHATAN/GANGGUAN REPRODUKSI

PADA NY……. UMUR……..TAHUN

DENGAN………………………………..
DI RSUD dr. R. SOETIJONO BLORA

NO.REGISTER :……………………………………..
Tgl.Masuk :………………………………Pukul : ……………..
Tgl Pengkajian :................................................Pukul : ....................

I. DATA SUBYEKTIF
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama Ibu : …………………….. Nama Suami : …………
Umur : …………………….. Umur : …………
Suku/Kebangsaan : …………………….. Suku/Kebangsaan : …………
Agama : …………………….. Agama : …………
Pendidikan : …………………….. Pendidikan : …………
Pekerjaan : …………………….. Pekerjaan : …………
Alamat Rumah : …………………….. Alamat Rumah : …….……
Telp : ……………………. Telp : …………..
Alamat Kantor : …………………….. Alamat Kantor : …………..
B. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan datang dan keluhan utama :

2. Data keluarga
a. Menikah berapa kali :
b. Lama perkawinan :
c. Jumlah anak :
d. Persalinan/Abortus terakhir :
e. Jenis persalinan terakhir :
f. Umur anak terkecil :
3. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Siklus :
c. Jumlah :
d. HPHT :
e. Keluhan :
4. Riwayat hubungan seksual
a. Frekuensi :
b. Keluhan :
5. Riwayat penyakit
a. Hipertensi :
b. DM :
c. Hepatitis :
d. Lain-lain :
 6. Pola kebiasaan sehari – hari

Nutrisi (pola
● Makan : ● Makan :
makan)
Porsi :……..piring / hari Porsi :……..piring / hari
Komposisi…………….. Komposisi……………..
● Minum :……..gelas / hari ● Minum :……..gelas / hari
Jenis……………….. Jenis………………..
● Kebiasaan lain….. ● Kebiasaan lain…..
(mengkonsimsi obat terlarang, alkohol dll) (mengkonsimsi obat terlarang, alkohol dll)
Eliminasi
● BAB ● BAB
Frekuensi :……../hari Frekuensi :……../hari
Konsistensi : Konsistensi :
Warna : Warna :
● BAK ● BAK
Frekuensi : ………./hari Frekuensi : ………./hari
Konsistensi : …….. Konsistensi : ……..
Warna : Warna :
Seksualitas ……….kali / mg ……….kali / mg
Personal
● Mandi :………/hari ● Mandi :………/hari
hygiene
● Keramas : ……./minggu ● Keramas : ……./minggu

● Ganti pakaian : ……./hari ● Ganti pakaian : ……./hari

Istirahat dan
tidur
Aktivitas

Ketergantungan
obat/zat

7. Data Keluarga Berencana

a. Apakah pernah memakai alat kontrasepsi:
b. Metode yang pernah digunakan :
c. Lama penggunaan :
d. Keluhan/komplikasi :
e. Apakah pernah drop out :
f. Kapan drop out :
g. Alasan drop out :
h. Metode yang di yakini/diinginkan sekarang :
i. Datang atas petunjuk :

8. Data Psikologis
 9. Data ppengetahuan

II. DATA OBYEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : ………………………………
Keadaan Emosional : …………………………
2. Tanda Vital
Tekanan Darah : ………………….. mmHg
Denyut nadi : ………………….. X /mnt
Pernafasan : ………………….. X /mnt
Suhu tubuh : ………………….. 0C
Tinggi badan : …………………………… Berat Badan : ……
3. Status Present
Kepala :
Muka :Oedem :……
Kelopak mata : oedem : …………. ………..
Konjungtiva : ………………………………………
Sklera : ………………………………………
Hidung : Secret : ………………………..
Polip : …………..…………..
Telinga : ………………………………..
Bibir : Warna . …………………………………
Gigi : Caries : ……………………. ……
Berlubang : …………………….
Leher : Kelenjar thyroid : ……………………
Kelenjar getah bening : ……………………
Vena jugularis : …………………..
Dada : …………………………….
Payudara : Pembesaran : ………………..……
Aroela mammae : …………………….
Putting susu : ………………………
Simetris : ……………………….
Benjolan : ……………...............
Pengeluaran : ………………………
Rasa nyeri : ……………………..
Lain-lain : ………………………
Posisi tulang belakang : tegak/kiposis/lordosis/skoliosis……
Exstremitas atas dan bawah : Oedema : …………………….
Kemerahan : …......
Varises : ………
Refleks patella: ………
Fungsi gerak : ………
Abdomen
 ▪ Benjolan : ……………………………

▪ Bekas Luka operasi : …………………………….

▪ Konsistensi : ………………………………

▪ Pembesaran lien/liver : ………………………………

▪ Kandung kemih : …………………..……………

Ano-Genital (inspeksi) : …………………………………
Perinium : luka parut :……………………
Vulva Vagina : warna : ………… Luka :…

Fistula : ………… Varises : …

Pengeluaran : ………………………………
Kelenjar Bartolini : Pembengkaan : ada / tdk ada ,
Konsistensi : …
Nyeri tekan : ……
Kelenjar skene : Pembengkakan : ada /tidak ada
Konsistensi : …
Nyeri tekan :.....
Anus : Hemoroid : ………………..
B. Pemeriksaan Laboratorium
…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………………………..

III. ASSASMENT
A. Diagnosis:

B. Masalah:

C. Kebutuhan:
 IV. PENATALAKSANAAN
1 .…..
Hasil:….

Blora,….
Pembimbing Lahan (CI) Praktikan
(……………..…………………) (……………..…………………)
NIP. NIM.
Mengetahui,
Pembimbing Institusi

(……………..…………………)
NIP.