UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Budi Utomo No. 10 Ponorogo 63471 Jawa Timur Indonesia
Telepon (0352) 481124, Faksimile (0352) 461796, email: akademik@umpo.ac.id website
:

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :
NIM :

I. IDENTITAS KLIEN
a. KLIEN b. PENANGGUNG JAWAB
Nama/inisial : Nama Suami :
Umur : Umur :
No.Register : Pendidikan :
Agama : Agama :
Suku/Bangsa : Pekerjaan :
Alamat : Suku/Bangsa :
Status Perkawinan : Alamat :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Golongan Darah :
Tanggal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Dx. Medis :

II. KELUHAN UTAMA :

Saat MRS :

Saat Pengkajian :
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 Faktor Pencetus : ……………………………………

 Timbulnya Keluhan : ……………………………………
 Lamanya : ……………………………………
 Cara Mengatasi : ……………………………………

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) :

b. Riwayat Kecelakaan :

c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama)

d. Riwayat Pemakaian Obat :

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang menjadi faktor resiko

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

Harapan setelah menjalani keperawatan :

Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien

c. Pola interaksi dan komunikasi

 Pola komunikasi : …………………………..

 Pembuat keputusan : …………………………..

 Kegiatan kemasyarakatan : …………………………..

d. Pola pertahanan

Mekanisme koping terhadap stress

( ) Pemeriksaan masalah ( ) Minum obat

( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain

e. Pola nilai dan kepercayaan

• Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :

• Altivias agama/kepercayaan yang dilakukan :

f. Pengkajian konsep diri

g. Genogram
VII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI
POLA-POLA SEBELUM SAAT SAKIT
SAKIT
Nutrisi
………………… ……………………
 Frekuensi makan : … x/hari
…………... ………...
 Nafsu makan : baik/tidak
………………… ……………………
Alasan : (mual,
………….. ………...
muntah,sariawan)
………………… ……………………
 Porsi makan yang dihabiskan …………... ………...
 Makanan yang tidak disukai ………………… ……………………
 Makanan yang membuat alergi …………... ………...
 Makanan pantangan ………………… ……………………
 Makanan diet …………... ………...
 Penggunaanobat sebelummakan ………………… ……………………
 Penggunaan alat (NGT,dll)
…………... ………...
………………… ……………………
Eliminasi
…………... ………...
BAK
………………… ……………………
 Frekuensi :…… x/hari
 Warna : …… …………... ………...
 Keluhan : …… ………………… ……………………
 Penggunaan alat bantu …………... ………...
(kateter,dll)
………………… ……………………
…………... ………...
BAB
………………… ……………………
 Frekuensi :…… x/hari …………... ………...
 Waktu (Pagi/Siang/Malam/Tidak ………………… ……………………
tentu) …………... ………...
 Warna : …… ………………… ……………………
 Konsistensi : …… …………... ………...
 Penggunaan Laxatif : …… ………………… ……………………
…………... ………...
Istirahat
………………… ……………………
 Lama tidur siang: ... jam/hari …………... ………...
 Lama tidurmalam:... jam/hari ………………… ……………………
 Kebiasaan sebelum tidur …………... ………...
………………… ……………………
Personal Hygiene …………... ………...
1. Mandi
 Frekuensi :…… x/hari
 Waktu : Pagi/Sore/Malam
2. Oral Hyiene
 Frekuensi :…… x/hari
 Waktu :
Pagi/Siang/Setelah
makan
3. Cuci Rambut
 Frekuensi :…… x/hari
Rambut klien terlihat
kotor
4. Mengganti Pakaian

Aktivitas

 Waktu bekerja
:
Pagi/Siang/Malam
 Olahraga : ( ) Ya Tidak ( )
 Jenis olahraga :
 Frekuensi olahraga: ..x/minggu
 Keluhan dalamberaktivitas
 (Pergerakan
tubuh/mandi/mengenakan
pakaian/sesak asetelah
beraktivitas)

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum Klien
a. Berat badan : ………… Kg Tinggi badan cm
b. Tekanan darah : …………
c. Nadi : ………… x/menit, Irama : …………
d. Frekuensi nafas : ………… x/menit
e. Suhu tubuh : ………… C
f. Keadaan umum : ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
a. Kesadaran : …………
b. Pemeriksaan Kepala dan Muka

c. Pemeriksaan Telinga

d. Pemeriksaan Mata

e. Pemeriksaan Mulut dan Faring

f. Pemeriksaan Leher

g. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

h. Pemeriksaan Thorax :
 Pemeriksaan Paru-Paru

 Pemeriksaan Jantung

i. Pemeriksaan Abdomen

j. Pemeriksaan Integumen

k. Pemeriksaan Anggota Gerak (Ekstremitas)

 l. Pemeriksaan Genitelia Dan Sekitar Anus

m. Pemeriksaan Status Neurologis

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Hasil pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi,
dll) lengkapi dengan tanggal pemeriksaan
X. PENATALAKSANAAN
 Cairan :

 Diet :

 Obat :

Mengetahui …………., ……………..……20…

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(……………….………….…………) (………………..………………….)

ANALISA DATA
Nama : No. Reg. :
Umur :

No Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

DAFTAR MASALAH
Nama : No. Reg. :
Umur :

TGL. TGL.
No MASALAH KEPERAWATAN TT
MUNCUL TERATASI
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No. Reg. :

Umur :

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

NO. KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN TT
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ruang :
Umur : No. Reg. :

NO. TANGGAL/
TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX JAM
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : No. Reg. :
Umur :

NO. TANGGAL/
PERKEMBANGAN TT
DX JAM