Lampiran 10

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ……………………….

DI RUANG ……………….. RS……………………

NAMA : …………………………
NIM :………………………….

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
KESDAM V/BRAWIJAYA
2023/2024

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan

Pada Pasien dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar

diRuang RS

telah dikonsultasikan dan disetujui pada tanggal

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………………..) (……..………………….........)

2
 LAPORAN PENDAHULUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

A. DEFINISI
B. ANATOMI DAN FISIOLOGI
C. ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
D. PATOFISIOLOGI
E. TANDA DAN GEJALA
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
G. PENATALAKSANAAN
H. ASUHAN KEPERAWATAN
H.1 PENGKAJIAN
H.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
H.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

3
 FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
DI RUANG RAWAT INAP

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN

Nomer Rekam Medik :

Nama Pasien :
NIK (KTP) :
Umur :
Tempat/Tgl Lahir :
Kelamin :
Suku :
Tanggal masuk RS :
Jam :
Alamat :
Sumber Informasi :

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama :
Saat Masuk Rumah Sakit:

Saat Pengkajian :

b. Riwayat Kesehatan Sekarang :

c. Diagnosa Medik
1. …………….. Tanggal ……………
2. …………….. Tanggal ……………
3. …………….. Tanggal ……………
4
 d. Riwayat Kesehatan Masa
LaluPenyakit yang pernah
dialami Alergi
Imunisasi
Kebiasaan : Merokok : Lamanya : ………
Alkohol : Lamanya : ………
Kopi : Lamanya : ………
Obat : Jenis Obat : ………….. Lamanya : …………..

III. RIWAYAT KELUARGA

Genogram (3 generasi)

Keterangan

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

a. Kebersihan :
b. Bahaya :
c. Polusi :

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Pola pikir dan persepsi
1. Alat Bantu yang
digunakan :( ) kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
( ) lain-lain : sebutkan
2. Kesulitan yang dialami :
( ) sering pusing, mulai kapan :
( ) menurunnya sensitifitas thd sakit,
kapan : ( ) menurunnya sensitifitas thd
panas/dingin( ) membaca/menulis

b. Persepsi diri
1. Hal yang dipikirkan saat ini :

2. Harapan yang dijalani stlh perawatan

3. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

5
 c. Suasana hati :
Rentang perhatian (thd masalah) :

d. Hubungan / komunikasi
1. Bicara
( ) jelas Bahasa utama :
( ) relevan Bahasa
daerah :( ) mampu mengekspresikan
( ) mampu mengerti orang lain
2. Tempat
tinggal( )
sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu : …………………..

e. Kehidupan keluarga
1. Adat yang dianut :
2. Pembuat keputusan dalam keluarga :
3. Pola komunikasi :
4. Keuangan : ( ) memadai( ) Kurang
5. Kesulitan dalam
keluarga :( ) hubungan
orang tua
( ) hubungan sanak
saudara( ) hubungan
perkawinan

f. Kebiasan seksual :
1. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai
berikut :( ) fertilitas
( ) libido
( )
ereksi
()
menstruasi( )
kehamilan
( ) alat kontrasepsi
( ) lain-lain, sebutkan :
2. Pemahaman thd fungsi seksual :

g. Pertahanan koping
1. Pengambilan
keputusan( ) sendiri
( ) dibantu orang lain : sebutkan :
6
 2. Yang disukai dari kehidupan :

3. Yang ingin dirubah dari kehidupan :

4. Yang dilakukan jika stress :
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain (mis : marah/diam, dll) sebutkan :
5. Apa yang anda ingin perawat lakukan agar anda merasa nyaman dan aman:

6. Sistem nilai – kepercayaan :

a. Siapa atau apa sumber kekuatan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda ( ) ya ( ) tidak, alasannya:

c. Kegiatan agama atau kepercayana yang dilakukan (macam danfrekuensi), sebutkan :

d. Kegiatan agama dan kepercayaan yg ingin dilakukan selama di RS,sebutkan :

7. Tingkat perkembangan (sebutkan berdasarkan

usia) :Usia : Karakteristik :

VI. POLA KESEHATAN

Kebutuhan Sebelum MRS Setelah MRS
1. Pola Nutrisi
Frekuensi ……………………………………...Baik / ……………………………………...Baik /
makanNafsu Tidak Nafsu Tidak Nafsu
makan ……………………………………... ……………………………………...
Jenis makanan ……………………………………... ……………………………………...
rumahMakanan ……………………………………... ……………………………………...
yang tidak disukai / ……………………………………... ……………………………………...
alergi Makanan
pantangan

7
2. Pola
Eliminasi
BAK ……………. Kali / …………….. ……………. Kali / ……………..
Frekuensi ……………………………………... ……………………………………...
Warna ……………………………………... ……………………………………...
Bau ……………………………………... ……………………………………...
Keluha
n
……………. Kali / …………….. ……………. Kali / ……………..
BAB ……………………………………... ……………………………………...
Frekuens ……………………………………... ……………………………………...
iWarna ……………………………………... ……………………………………...
Bau ……………………………………... ……………………………………...
Konsistens
iKeluhan
3. Pola Personal Hygiene
Mandi
Frekuens ……………. Kali / …………….. ……………. Kali / ……………..
iSabun Ya / Tidak Ya / Tidak

Oral
hygiene ……………. Kali / …………….. ……………. Kali / ……………..
Frekuensi ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Pagi ( ) Sore
Waktu ( ) Setelah Makan ( ) Setelah Makan
Cuci rambut
Frekuens ……………. Kali / …………….. ……………. Kali / ……………..
iShampo Ya / Tidak Ya / Tidak
4. Pola Istirahat Tidur
Waktu tidur ……………………………………... ……………………………………...
Lama tidur ……………………………………... ……………………………………...
Kebiasaan sebelum tidur ……………………………………... ……………………………………...
Kesulitan dalam hal tidur ( ) menjelang tidur ( ) menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun ( ) sering/mudah terbangun
( ) merasa tidak puas setelah ( ) merasa tidak puas setelah
bangun bangun
5. Pola Aktivitas
Kegiatan dalam pekerjaan

Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam

Olahraga : ( ) ya, ( ) tidak, Jenisnya : ……………………………… Frekuensi……………………
Kegiatan waktu luang:
................................................................................................................................................
Keluhan dalam Aktivitas:
............................................................................................................................................

8
VII. PENGKAJIAN FISIK

Kepala Mata Telinga Hidung

Ukuran/kontu Alis : Daun telinga : Sekret :
r :( ) ( ) melengkung ( ) Utuh ( ) tdk ada
normosefalik( ) sepanjang ( ) tdk utuh ( ) ada, jelaskan :
Hidrosefalik ( ) tonjolan tulang, ……………………..
Mikrosefalik ( ) diatas orbita Sekret :
asimetris (simetris) ( ) tdk ada Septum :
( ) asimetris ( ) ada, jelaskan : ( ) utuh/lurus
Kulit …………………….. ( ) deviasi, peforasi
kepala : ( ) Kelopak mata :
Licin, tidak ( ) kelopak atas Mukosa :
nyeri tekan menutupi iris 2-3 ( ) merah
( ) bersisik, mm muda( )
bermasa, ( ) tertutup rapat Infeksi
nyeritekan seluruh solera
Rambut padasaat
terpejam
( ) edema
( ) radang
Tekstur : ( ) lain –
( ) bervariasi lain,sebutkan :
Normal
( ) rapuh, Konjung
kasar, tiva : ( ) tdk
kering anemis ( )
anemis
Jumlah :
( ) bervariasi, Sklera :
Norma ( ) tdk
l( ) jarang ikterik ( )
ikterik
Distribusi :
( ) tersebar Bola mata :
baik( ) ( ) Simetris
Alopesia ( )
Strabismus ( )
Hygiene : eksoftamus( )
( ) bersih enoftalmus
( ) ketombe, kotor,
bau Ukuran Pupil :
………….. mm( )
isokor
( ) anisokor

Reaksi thd cahaya:

…………………….

Akomodasi :
..................................

Tanda inflamasi :
……………………..

9
 Mulut Tenggorokan Leher Kuku
Mukosa bibir : Nyeri menelan : Kelenjar tiroid : Ketebalan :
( ) ( ) Tdk ( ) Normal ( ) tdk
lembab( ) ada( ) ada ( ) menebal( )
kering membesar,jelaskan: menebal
( ) Ada lesi Suara ……………………. (biasanya
( ) serak : ( ) menandakan
Sianosis Tidak ada ( ) Kel. Getah bening: jamur)( ) bersih
ada ( ) Normal ( ) kotor
Gigi : ( ) ( ) sianosis
( ) lengkap Tonsil : membesar, ( ) ( ) tdk sianosis
( )Tdk ( ) Normal Nyeri tekan
lengkap( ) ( ) jelaskan: Capillary refill :
Karies gigi membesar ( ) ……………………. …………dtk
( ) ada gigi palsu Nyeri tekan
Lidah :
( )lembab( Faring : Distensi vena
) kering ( ) normal jugularis
( ) kotor/coated ( ) hiperemis : …… cm

Respirasi Kardiovaskuler Neurologi Genitourinari

Bentuk dada: ( ) nyeri Kesadaran: Distensi
( ) normal dada( ) ( ) compos kandungkemih:
chest( ) barrel palpitasi mentis( ) apatis ( ) Ada
( ) tidak ada
chest ( ) ( ) clubbing finger ()
pigeon chest somnolen Nyeri saat berkemih:
( ) funnel Nadi perifer : ( ) sopor ( ) Ada
chest ( ) ………... x/mnt ( ) koma ( ) tidak ada
lainnya,…. ( ) gelisah
Irama : Sekret Alat Kelamin:
( ) ( ) Ada,
Pola nafas : GCS:
( ) teratur regular( )
E : V: M: sebutkan( )
( ) tidak teratur ireguler
frekuensi : Sensibilitas : tidak ada
x/men Ictus cordis:
Teraba di………….. ( ) normal
it ( ) Tdk normal, Hygiene
jelaskan : ………... Alat
Suara jantung: Kelamin:
Pergerakan ……………………
( ) S1-S2 tunggal ()
dindingdada: ( ) S3
( ) simetris Kaku kuduk : bersih
( ) S4 ( ) kotor
( ) tidak simetris () ( ) tdk
murmur ada( ) ada Alat Bantu:
Retraksi ( ) gallop ( ) tidak ada
dindingdada: 12 Nervus ( ) kateter, tgl
( ) ada Kranialis dipasang:…………..
( ) tidak ada Ukuran…………….

Penggunaan
ototbantu
nafas:
( ) ada
( ) tidak ada

10
Nyeri Tekan:
( ) ada, sebutkan……

( ) tidak ada

Vokal Fremitus:
( ) simetris
( ) tidak simetris

Perkusi:
( ) Resonan
()
hiperesonan
( ) redup

Suara paru :
( ) vesikuler
( ) wheezing
ka/ki( ) ronchi
basah
Ka/ki
( ) ronchi
kering
Ka/ki
Muskolosketal Integument Gastrointestinal
Nyeri: Warna: Mual: Abdomen
( ) ada, sebutkan…… ( ) normal ( ) Ada ( ) supel
( ) tidak ada ( )
tegang
( ) sianosis Muntah ( ) membuncit
( ) tidak ada ( ) ( ) Ada,
jelaskan…………… Massa
hiperemi …………………….( ) ( ) Ada,
Edema ( ) ikterik tidak ada jelaskan……………
( ) ada, sebutkan…… …………………….( )
Kelembaban: Nyeri perut tidak ada
( ) tidak ada () ( ) Ada,
normal jelaskan…………… Bising Usus
…………………….( ) Frekuensi: ………..
Otot ( ) kering
tidak ada x/menit
( ) mampu ( ) diaphoresis
menahanGerakan
pasif Turgor:
( ) atrofi, ( ) elastis
lokasi…………….. ( ) tidak elastis,
( ) paralisis, ……….. detik
sebutkan……………
Lesi:
Kekuatan Otot ( ) Ada,
jelaskan……………
…………………….( )
tidak ada

11
 Reproduksi
Kehamilan :Payudara : Perdarahan:
Pap smear:

Informasi Lain yang

Ditemukan
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Pemeriksaan:
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Interpretasi

IX. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Tanggal Pemeriksaan:
Jenis Pemeriksaan :
Hasil Pemeriksaan:

12
X. PENATALAKSANAAN MEDIS
Nama Obat / Cairan Dosis Fungsi

13
 ANALISIS DATA

Nama Pasien: No. RM :

Jenis Ruang :
Kelamin:
Usia :

No Data Etiologi Masalah/Problem

(Menggunakan Peta (Aktual/Resiko/Potensial)
Konsep)
1 Data Subjektif

Data Objektif

2 Data Subjektif

Data Objektif

3 Data Subjektif

Data Objektif

14
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. RM :

Jenis Ruang :
Kelamin:
Usia :

No Diagnosa Keperawatan Tgl Muncul Tgl Teratasi

15
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. RM :

Jenis Ruang :
Kelamin:
Usia :

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional

Keperawatan Kriteria
Hasil

16
 IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. RM :

Jenis Ruang :
Kelamin:
Usia :
No Tgl Jam Implementasi Evaluasi
DK

17
18