LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR ……………………….

DI RUANG ……………….. RS ……………………..

NAMA : SAFIRA KHOIRINA SYAHARANI

NIM : 2111016

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN KESDAM V/BRAWIJAYA
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan

Pada Pasien dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar

di Ruang RSUD

telah dikonsultasikan dan disetujui pada tanggal

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………………..) (……..………………….........)
 FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
DI RUANG RAWAT INAP

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal pengkajian : Jam :

I. IDENTITAS KLIEN
Nomer Rekam Medik :
Nama Pasien :
NIK (KTP) :
Umur :
Tempat/Tgl Lahir :
Kelamin :
Suku :
Tanggal masuk RS :
Jam :
Alamat :
Sumber Informasi :

II. RIWAYAT KESEHATAN

a) Keluhan Utama :
Saat Masuk Rumah Sakit:

Saat Pengkajian :

b) Riwayat Kesehatan Sekarang :

c) Diagnosa Medik
1. …………….. Tanggal ……………
2. …………….. Tanggal ……………
3. …………….. Tanggal ……………
 d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Alergi
Imunisasi
Kebiasaan : Merokok : Lamanya : ………
Alkohol : Lamanya : ………
Kopi : Lamanya : ………
Obat : Jenis Obat : ………….. Lamanya : …………..

III. RIWAYAT KELUARGA

Genogram (3 generasi)

Keterangan

IV. RIWAYAT LINGKUNGAN

a) Kebersihan :
b) Bahaya :
c) Polusi :

V. ASPEK PSIKOSOSIAL
a) Pola pikir dan persepsi
1. Alat Bantu yang digunakan
: ( ) kaca mata
( ) alat bantu pendengaran
( ) lain-lain : sebutkan
2. Kesulitan yang dialami :
( ) sering pusing, mulai kapan :
( ) menurunnya sensitifitas thd sakit, kapan :
( ) menurunnya sensitifitas thd panas/dingin :
( ) membaca/menulis :

b) Persepsi diri
1. Hal yang dipikirkan saat ini :

2. Harapan yang dijalani stlh perawatan

3. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

c) Suasana hati :
Rentang perhatian (thd masalah) :

d) Hubungan / komunikasi
1. Bicara
( ) jelas Bahasa utama :
( ) relevan Bahasa daerah :
( ) mampu mengekspresikan
( ) mampu mengerti orang lain
2. Tempat tinggal
( ) sendiri
( ) bersama orang lain, yaitu : …………………..

e) Kehidupan keluarga
1. Adat yang dianut :
2. Pembuat keputusan dalam keluarga :
3. Pola komunikasi :
4. Keuangan : ( ) memadai( ) Kurang
5. Kesulitan dalam keluarga
: ( ) hubungan orang tua
( ) hubungan sanak saudara
( ) hubungan perkawinan

f) Kebiasan seksual :
1. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai
berikut : ( ) fertilitas
( ) libido
( ) ereksi
( ) menstruasi
( ) kehamilan
( ) alat kontrasepsi
( ) lain-lain, sebutkan :
2. Pemahaman thd fungsi seksual :

g) Pertahanan koping
1. Pengambilan keputusan
( ) sendiri
( ) dibantu orang lain : sebutkan :
2. Yang disukai dari kehidupan :

3. Yang ingin dirubah dari kehidupan :

 4. Yang dilakukan jika stress :
( ) pemecahan masalah
( ) makan
( ) tidur
( ) makan obat
( ) cari pertolongan
( ) lain-lain (mis : marah/diam, dll) sebutkan :
5. Apa yang anda ingin perawat lakukan agar anda merasa nyaman dan aman:

6. Sistem nilai – kepercayaan :

a. Siapa atau apa sumber kekuatan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda ( ) ya ( ) tidak, alasannya:

c. Kegiatan agama atau kepercayana yang dilakukan (macam danfrekuensi), sebutkan :

d. Kegiatan agama dan kepercayaan yg ingin dilakukan selama di RS,sebutkan :

7. Tingkat perkembangan (sebutkan berdasarkan usia) :

Usia : Karakteristik :

VI. POLA KESEHATAN

Kebutuhan Sebelum MRS Setelah MRS
1. Pola Nutrisi
Frekuensi makan ……………………………………... ……………………………………...
Nafsu makan Baik / Tidak Nafsu Baik / Tidak Nafsu
Jenis makanan rumah ……………………………………... ……………………………………...
Makanan yang tidak ……………………………………... ……………………………………...
disukai / alergi ……………………………………... ……………………………………...
Makanan pantangan ……………………………………... ……………………………………...

2. Pola Eliminasi
BAK
Frekuensi ……………. Kali / …………….. ……………. Kali / ……………..
Warna ……………………………………... ……………………………………...
Bau ……………………………………... ……………………………………...
Keluhan ……………………………………... ……………………………………...

BAB
……………. Kali / …………….. ……………. Kali / ……………..
Frekuensi
……………………………………... ……………………………………...
Warna
……………………………………... ……………………………………...
Bau
……………………………………... ……………………………………...
Konsistensi
……………………………………... ……………………………………...
Keluhan
 3. Pola Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi ……………. Kali / …………….. ……………. Kali / ……………..
Sabun Ya / Tidak Ya / Tidak

Oral hygiene
……………. Kali / …………….. ……………. Kali / ……………..
Frekuensi
( ) Pagi ( ) Sore ( ) Pagi ( ) Sore
Waktu
( ) Setelah Makan ( ) Setelah Makan

Cuci rambut ……………. Kali / …………….. ……………. Kali / ……………..

Frekuensi Ya / Tidak Ya / Tidak
Shampo
4. Pola Istirahat Tidur
Waktu tidur ……………………………………... ……………………………………...
Lama tidur ……………………………………... ……………………………………...
Kebiasaan sebelum tidur ……………………………………... ……………………………………...
Kesulitan dalam hal tidur ( ) menjelang tidur ( ) menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun ( ) sering/mudah terbangun
( ) merasa tidak puas setelah bangun ( ) merasa tidak puas setelah bangun
5. Pola Aktivitas
Kegiatan dalam pekerjaan

Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam

Olahraga : ( ) ya, ( ) tidak, Jenisnya : ……………………………… Frekuensi……………………
Kegiatan waktu luang:
................................................................................................................................................
Keluhan dalam Aktivitas:
............................................................................................................................................

VII. PENGKAJIAN FISIK

Kepala Mata Telinga Hidung

Ukuran/kontur : Alis : Daun telinga : Sekret :
( ) normosefalik ( ) melengkung ( ) Utuh ( ) tdk ada
( ) Hidrosefalik sepanjang tonjolan ( ) tdk utuh ( ) ada, jelaskan :
( ) Mikrosefalik tulang, diatas orbita ……………………..
( ) asimetris (simetris) Sekret :
( ) asimetris ( ) tdk ada Septum :
Kulit kepala : ( ) ada, jelaskan : ( ) utuh/lurus
( ) Licin, tidak Kelopak mata : …………………….. ( ) deviasi, peforasi
nyeri tekan ( ) kelopak atas
( ) bersisik, menutupi iris 2-3 Mukosa :
bermasa, nyeri mm ( ) merah muda
tekan ( ) tertutup rapat ( ) Infeksi
seluruh solera pada
saat terpejam
Rambut ( ) edema
 ( ) radang
Tekstur : ( ) lain –lain,sebutkan :
( ) bervariasi
Normal Konjung tiva :
( ) rapuh, kasar, ( ) tdk anemis
kering ( ) anemis

Sklera :
Jumlah : ( ) tdk ikterik
( ) bervariasi, ( ) ikterik
Normal
( ) jarang Bola mata :
( ) Simetris
Distribusi : ( ) Strabismus
( ) tersebar baik ( ) eksoftamus
( ) Alopesia ( ) enoftalmus

Hygiene : Ukuran Pupil :

( ) bersih ………….. mm
( ) ketombe, kotor, bau ( ) isokor
( ) anisokor

Reaksi thd cahaya:

…………………….

Akomodasi :
..................................

Tanda inflamasi :
……………………..

Mulut Tenggorokan Leher Kuku

Mukosa bibir : Nyeri menelan : Kelenjar tiroid : Ketebalan :
( ) lembab ( ) Tdk ada ( ) Normal ( ) tdk menebal
( ) kering ( ) ada ( ) membesar,jelaskan: ( ) menebal
( ) Ada lesi ……………………. (biasanya
( ) Sianosis Suara serak : menandakan jamur)
( ) Tidak ada Kel. Getah bening: ( ) bersih
Gigi : ( ) ada ( ) Normal ( ) kotor
( ) lengkap ( ) membesar, ( ) sianosis
( )Tdk lengkap Tonsil : ( ) Nyeri tekan ( ) tdk sianosis
( ) Karies gigi ( ) Normal jelaskan:
( ) ada gigi palsu ( ) membesar ……………………. Capillary refill :
( ) Nyeri tekan …………dtk

Lidah :
( )lembab( Faring : Distensi vena jugularis
) kering ( ) normal : …… cm
( ) kotor/coated ( ) hiperemis
 Respirasi Kardiovaskuler Neurologi Genitourinari
Bentuk dada: ( ) nyeri dada Kesadaran: Distensi kandung
( ) normal chest ( ) palpitasi ( ) compos mentis kemih:
( ) barrel chest ( ) clubbing finger ( ) apatis ( ) Ada
( ) tidak ada
( ) pigeon chest ( ) somnolen
( ) funnel chest Nadi perifer : ( ) sopor Nyeri saat berkemih:
( ) lainnya,…. ………... x/mnt ( ) koma ( ) Ada
( ) gelisah ( ) tidak ada
Pola nafas : Irama :
( ) teratur ( ) regular GCS: Sekret Alat Kelamin:
( ) tidak teratur ( ) ireguler E : V: M: ( ) Ada, sebutkan
frekuensi : x/menit
Ictus cordis: Sensibilitas : ( ) tidak ada
Pergerakan dinding Teraba di………….. ( ) normal
dada: Hygiene Alat
( ) Tdk normal,
Suara jantung: Kelamin:
( ) simetris jelaskan : ………...
( ) S1-S2 tunggal ( ) bersih
( ) tidak simetris …………………… ( ) kotor
( ) S3
( ) S4 Kaku kuduk :
Retraksi dinding Alat Bantu:
( ) murmur ( ) tdk ada
dada: ( ) tidak ada
( ) gallop ( ) ada
( ) ada ( ) kateter, tgl
( ) tidak ada dipasang:…………..
Ukuran…………….
Penggunaan otot
bantu nafas:
( ) ada
( ) tidak ada

Nyeri Tekan:
( ) ada, sebutkan……

( ) tidak ada

Vokal Fremitus:
( ) simetris
( ) tidak simetris

Perkusi:
( ) Resonan
( ) hiperesonan
( ) redup

Suara paru :
( ) vesikuler
( ) wheezing ka/ki
( ) ronchi basah
Ka/ki
( ) ronchi kering
Ka/ki

Muskolosketal Integument Gastrointestinal

Nyeri: Warna: Mual: Abdomen
( ) ada, sebutkan…… ( ) normal ( ) Ada ( ) supel
( ) tidak ada ( ) tegang
 ( ) sianosis Muntah ( ) membuncit
( ) tidak ada ( ) hiperemi ( ) Ada,
jelaskan…………… Massa
( ) ikterik ……………………. ( ) Ada,
Edema
( ) tidak ada jelaskan……………
( ) ada, sebutkan…… Kelembaban: …………………….
( ) normal Nyeri perut ( ) tidak ada
( ) tidak ada ( ) kering ( ) Ada,
( ) diaphoresis jelaskan…………… Bising Usus
Otot ……………………. Frekuensi: ………..
( ) mampu menahan Turgor: ( ) tidak ada x/menit
Gerakan pasif ( ) elastis
( ) atrofi, ( ) tidak elastis,
lokasi…………….. ……….. detik
( ) paralisis,
sebutkan…………… Lesi:
( ) Ada,
Kekuatan Otot jelaskan……………
…………………….
( ) tidak ada

Reproduksi
Kehamilan :
Payudara :
Perdarahan:
Pap smear:
Informasi Lain yang Ditemukan
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..

VIII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Pemeriksaan:
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan Interpretasi
IX. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Tanggal Pemeriksaan:
Jenis Pemeriksaan :
Hasil Pemeriksaan:

X. PENATALAKSANAAN MEDIS
Nama Obat / Cairan Dosis Fungsi
 ANALISIS DATA

Nama Pasien: No. RM :

Jenis Kelamin: Ruang :
Usia :

No Data Etiologi Masalah/Problem

(Menggunakan Peta Konsep) (Aktual/Resiko/Potensial)
1 Data Subjektif

Data Objektif

2 Data Subjektif

Data Objektif

3 Data Subjektif

Data Objektif
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. RM :

Jenis Kelamin: Ruang :
Usia :

No Diagnosa Keperawatan Tgl Muncul Tgl Teratasi

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. RM :

Jenis Kelamin: Ruang :
Usia :

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien: No. RM :

Jenis Kelamin: Ruang :
Usia :

No Tgl Jam Implementasi Evaluasi

DK