RESUME KEPERAWATAN PADA NY.W.

H DENGAN
DIAGNOSA MEDIS CKD STADIUM V ON HD DI RUANGAN
HEMODIALISA RSUD Prof. DR. H. ALOEI SABOE

NAMA MAHASISWA : DEYASRIN RATNASARI PAKAYA, S.Kep

NIM : C03121007

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
Ns.Wijoyo, S.Kep TTD :
KLINIK

PRESEPTOR
Ns.Iskandar Simbala, S.Kep, M.Kep TTD :
AKADEMIK

1. TANGGAL : ………………
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS
ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
I. DATA UMUM

1. IdentitasKlien
Nama :… Umur :…
Tempat / Tanggal Lahir :… Jenis Kelamin : L /P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info :…

Diagnosa Medis : 1. Tanggal :

2. Tanggal :
3. Tanggal :

2. Identitas Keluarga Terdekat

Nama : ….
Alamat : ….
Pndidikan : ….

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status kesehatan Saat Ini :

a. Alasan masuk Rumah Sakit? Keluhan Utama :
b. Riwayat keluhan utama:

c. Factor pencetus :

d. Lamanya Keluhan :
e. Timbul keluhan : ( ) Bertahap ( ) mendadak

f. Factor yang memperberat :

 2. Status Kesehatan Masa Lalu :
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitan dengan penyakit
sekarang )

b. Kecelakaan :

c. Pernah dirawat :
1) Penyakit :
2) Tanggal :
d. Riwayat Operasi :

e. Riwayat Penyakit Keluarga :

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsi pasien tentang kesehatan
diri………………………………..
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan
perawatannya
…………………………………………………………………
……...
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan
kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidaksehat
……………………………………………………………
…………..
……………………………………………………………
………….
2) Pemeriksaan kesehatanberkala, perawatan kebersihan diri,
imunisasi
……………………………………………………………
…………..
……………………………………………………………
…………..
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukanbila
sakit……………………………………….
…………………………………………………………
………….
b) Kemana pasien beroba tbila
 sakit………………………………..
…………………………………………………………
………….
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ alcohol/ kopi/
kebiasaan olahraga) Merokok :
………………….. pak/hari, lama............................................(tahun)
Alcohol :……………………..lama :
………………………………..
Kebiasaan olahraga, Jenis ………………frekuensi
………………

Obat/ Jamu yang

No Dosis Ket.
Biasa dikonsumsi
 d. Factor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1)
Penghasilan……………………………………………………
…………
2) Asuransi / jaminan
kesehatan…………………………………………….
3) Keadaan lingkungan tempat
tinggal……………………………………..
……………………………………………………………
……………….
……………………………………………………………
………………..
2. Nutrisi, cairan dan metabolic
a. Gejala (Subjective)
1) Diit biasa (Tipe) :………………….Jumlah makan perhari
:……………..
2) Pola Diit :…………………………Makan Terakhir :
……………………
3) Nafsu/selera makan :
……………………………………………………..
4) Mual : (ya/tidak) Waktu :
………………………………………
5) Muntah : (ya/tidak) Jumlah :
………………………………………
Karateristik :
6) Nyeri ulu hati : (ya/tidak) Karateristik/penyebab :
……………….
……………………………………………………………
…………………
7) Alergi makanan : (ya/tidak), jelaskan :
…………………………………….
……………………………………………………………
…………………
8) Masalah Mengunyah/menelan : (ya/tidak), jelaskan :
……………………..
……………………………………………………………
………………….
9) Pola minum / cairan : jumlah minum : jenis :
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (ya/tidak), jelaskan
:……………
……………………………………………………………
…………………
b. Tanda (objective)
1) Suhu tubuh :……………….. Diaforesis :
………………………………
2) Berat badan :…………Tinggi badan :…………..IMT :
………………
Turgor kulit :…………Tonus Otot :
………………………………….
3) Edema : (ya/tidak), lokasi dan karaterisktik :
………………….
………………………………………………………
…………………… 4) Asites : (ya/tidak), jelaskan :
…………………………………………..
……………………………………………………………
……………..
5) Integritas kulit perut :…………….lingkar abdomen :
………………...
6) Distensi vena jugularis : (ya/tidak), jelaskan :
…………………………
7) Hernia/Massa :(ya/tidak) lokasi dan karateristik :
……………
……………………………………………………………
……………..
8) Bau mulut/halitosis :(ya/tidak), jelaskan :
……………………………..
……………………………………………………………
…………….
9) Kondisi mulut, gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
……………………
……………………………………………………………
……………
 3. Pernapasan, aktifitas dan latihan pernapasan
a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : (ya/tidak), jelaskan :
…………………………………………
2) Yang meningkatkan / mengurangi sesak :
……………………………..
3) Pemajanan terhadap udara yang berbahaya :
……………………………
4) Penggunaan alat bantu : (ya/tidak), jelaskan :
………………………….
……………………………………………………………
………………
b. T
a
n
d
a

(
O
b
j
e
k
t
i
f
)
1) Pernapasan :
- Frekuensi :
…………………………………………………………..
- Kedalaman :
…………………………………………………………
- Simetris :
…………………………………………………………….
2) Penggunaan otot bantu pernapasan :
……………………………………
Nafas cuping hidung :
………………………………………………….
3) Batuk :……………………………..Sputum (karateristik
sputum)…….
4) Fremitus :………………………… Auskultasi bunyi nafas
: ………….
5) Egofoni : …………………………..Sianosis :
 ………………………….
6) Perkusi :
…………………………………………………………………
.

4. Aktifitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan :
………………………………………………
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas :
- Pergerakan
tubuh……………………………………………………….
- Kemampuan mengubah posisi( )mandiri, ( ) perlu
bantuan Jelaskan,
……………………………………………………
…………..
- Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian,
bersolek, makan dll) ( )mandiri, ( ) perlu
bantuan
Jelaskan,
…………………………………………………………
……….
3) Toileting (BAK/BAB) :( ) mandiri, ( ) perlu bantuan
Jelaskan,
………………………………………………………
……………
4) Keluhan sesak nafas setelah aktifitas : ( ya/tidak ),
jelaskan………………
……………………………………………………………
………………….
.
5) Mudah merasa kelelahan : (ya/tidak),
jelaskan……………………………..
……………………………………………………………
………………….
.
Toleransi terhadap aktifitas: (baik/kurang),
jelaskan………………………..
……………………………………………………………
………………….
.
b. Tanda (Objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati :
………………………………….
2) Status mental ( misalnya menarik diri, letargi )
…………………………….
3) Tampilan umum :
 - Tampak lemah : (ya/tidak),
………………………………………………
- Kerapian berpakaian :
……………………………………………………
4) Pengkajian neuromuskuler :
5) Massa/tonus otot : …………………...Kekuatan otot :
…………………….
Postur : ……………………………….Rentang gerak :
……………………
Deformitas :
……………………………………………………………
….
6) Bau badan :
…………………………………………………………………
Kondisi kulit kepala :
…………………………………………………………
Kebersihan kuku :
…………………………………………………………….

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan tidur : ………………………Lama tidur :
……………………….
2) Masalah yang berhubungan dengan tidur :
- Insomnia : (ya/tidak), berhubungan dengan
………………………………
- Kurang puas/segar setelah bangun tidur( ) tidak ada (
) ada
Jelaskan………………………………………………
……………….......
- Lain-lain,
sebutkan……………………………………………………
….
b. Tanda (Objektif)
1) Tampakmengantuk/mata sayu : (ya/tidak)
Jelaskan,
……………………………………………………………
……….
2) Mata merah : (ya/tidak) Jelaskan,
…………………………………………………………
………….
3) Sering menguap : (ya/tidak)
 Jelaskan,
……………………………………………………………
………
4) Kurang kosentrasi : (ya/tidak)
Jelaskan,
……………………………………………………………
………

6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung :
2) Riwayat edema pada kaki :
(ya/tidak ), jelaskan………………………….......
………………………………………………………………
……………
3) Penyembuhan lambat : (ya/tidak)
4) Rasa kesemutan : (ya/tidak)
5) Palpitasi : (ya/tidak)
6) Nyeri dada : (ya/tidak)

b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan darah :
……………………………………………………………..
2) Mean Arteri Pressure/tekanan nadi :
………………………………………..
3) Bunyi jantung :
 Frekuensi............/menit
Regular/irregular : (kuat/lemah)
4) Friksi gesek : (ya/tidak)…............Murmur : (ya/tidak)
5) Ekstremitas :suhu : ………………Warna :
...........................................................................................
Tanda Homan :
(ya/tidak)
6) Pengisian kapiler : ……………….Varises : (ya/tidak)

Phlebitis : ……….
7) Warna :
Membran Mukosa :
…………………………………………………….........
Bibir :
……………………………………………………………
…………..
Konjungtiva
:
……………………………………………………………
……
8) Bibir : ……………………………Punggung Kuku :
………………………
Sklera :
……………………………………………………………
…………

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB :
Frekuensi : ………………………..Konsisten :
…………………………….
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB
(pengunaan alat tertentu
misal
:terpasang kolostomi/ileotomy)
………………………………………………
…………..
3) Kesulitan BAB :konstipasi :……..Diare :
…………………………………..
4) Penggunaan Laksatif : (ya/tidak)
Jelaskan…………………………………………………
……………………
 5) Waktu BAB terakhir :
………………………………………………………..
6) Riwayat perdarahan : …………….Hemoroid :
…………………………….
7) Riwayat inkontinensia alvi :
…………………………………………………
8) Penggunaanalat-alat :misalnya pemasangan kateter :
………………………
9) Riwayat penggunaan diuretic :
………………………………………………
10) Rasa nyeri / rasa terbakar saat
BAK…………………………………………
11) Kesulitan BAK :
…………………………………………………………….
12) Keluhan BAK :
……………………………………………………………..
Lain :
……………………………………………………………
……………

b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen :
- Inspeksi : Abdomen membuncit : (ya/tidak)
Jelaskan……………………………………………
……………………..
- Auskultasi :bising usus :..................................bunyi
abnormal : (ya/tidak)
Jelaskan…………………………………………………
………………….
- Perkusi :
Buny
i
timp
ani
(ya/ti
dak)
Kem
bung
(ya/ti
dak)
Bunyi abnormal lain (ya/tidak),
jelaskan…………………………………..
 - Palpasi :
Nyeri tekan (ya/tidak),
jelaskan…………………………………………..
Distensi kandung kemih (ya/tidak),
jelaskan……………………………..

2) Pola eliminasi :
- Konsistensi lunak/keras :
…………………………………………………
Massa : (ya/tidak),
jelaskan………………………………………………..
- Pola BAB :konsistensi :
……………………….warna abnormal
: (ya/tidak)
Jelaskan………………………………………………
…………………...
- Pola BAK :inkotinensia (ya/tidak)
Jelaskan………………………………………………
…………………….
- Karateristik urine :
Warna :
…………………………………………………………
…………
Jumlah :
…………………………………………………………
………….
Bau :
…………………………………………………………
…………….
- Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy :
Keadaan :
…………………………………………………………
……….

8. Neurosensori dan Kognitif

a.Gejala (Subjektif)
1) AdanyaNyeri :
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan /
mengurangi nyeri)
………...............................................................................
.........................
- Q = Qualitas / Quantitas (frekuensi dan lamanya
 keluhan dirasakan serta deskrpsi sifat nyeri yang
dirasakan ........................................................................
...............................................
- R = Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)
………………….
- S = Skala (menggunakan rentang nilai 1 – 10 )
……………………………
- T = Time ( kapan keluhan dirasakan dan lamanya )
…………………………
2) Rasa ingin pingsan/pusing : (ya/tidak),
jelaskan…………………………….
3) Sakit kepala :lokasi
Nyeri : ………………………………frekuensi :
…………………………..
4) Kesemutan/kebas/kelemahan :
Lokasi
……………………………………………………………
………….
5) Kejang : (ya/tidak),
jelaskan…………………………………………………
……………………………………………………………
………………….
.
Cara mengatasi
……………………………………………………………..
……………………………………………………………
………………….
6) Mata :penurunan
penglihatan : (ya/tidak)
Jelaskan,
……………………………………………………………
…………..
……………………………………………………………
…………………
…..
 7) Pendengaran :penurunan pendengaran : (ya/tidak),
jelaskan……………….
……………………………………………………………
…………………
…..........................................................................................
.......................
Telinga berdengung : (ya/tidak),
jelaskan…………………………………….
……………………………………………………………
…………………
…..........................................................................................
.......................
8) Epistaksis : (ya/tidak),
jelaskan………………………………………………......
..............................
……………………………………………………………
…………………
…..........................................................................................
..........................

b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( )
Apatis, ( ) somnolen, ( ) Sopor, ( )
Coma
2) Skala Koma Glasgow (GCS) :
E
=……………………………………………………………
……………..
M
=……………………………………………………………
……………..
V
=……………………………………………………………
……………..
3) Terorientasi/disorientasi : Waktu…………
Tempat…………….Orang………………………………
…
4) Persepsi sensori : Ilusi……………
Halusinasi………………………………………………
….
5) Delusi…………Afek,
……………………………………………………….
Jelaskan,
……………………………………………………………
……….
6) Memori :saat ini…………………….Masa
lalu……………………………..
7) Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran :
(ya/tidak)
Sebutkan,
……………………………………………………………
……….
8) Reaksi pupil terhadap cahaya :kanan/kiri,
……..............................................
Ukuran pupil,
……………………………………………………………
…..
9) Fascial drop :
…………………………………………………………………
Postur:
……………………………………………………………
………….. Reflex :
……………………………………………………………
………….
10) Penampilan umum tampak kesakitan : (ya/tidak)
Menjaga area sakit
……….................................................................................
Respon
emosional…………………………………………………
…………..
Penyempitan
focus…………………………………..........................
.........
9. Keamanan
a.Gejala (Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat–obatan :
…………………………………………………………...............
.......................................................................................................
................................................................
3) Makanan :
………………………………………………………….
4) Faktor Lingkungan :
…………………………………………………………
- Riwayat penyakit hubungan seksual : (ya/tidak),
Jelaskan,
…………………………………………………………
………..
- Riwayat transfusi darah : (ya/tidak)
- Riwayat adanya reaksi transfusi : (ya/tidak),
jelaskan…………………….
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (ya/tidak),Jelaskan,
……………….
6) Riwayat cidera : (ya/tidak),
sebutkan……………………………………….
7) Riwayat kejang : (ya/tidak),
sebutkan………………………………………..
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh :
…………………………………………………………………
Diaforesis :
……………………………………………………………
………
2) Integritas jaringan :
3) Jaringan parut : (ya/tidak),
jelaskan………………………………………….
4) Kemerahan/pucat : (ya/tidak),
jelaskan……………………………………….................
............................
5) Adanya luka :
……………………………………………………………….
Luas :
……………………………………………………………
………….
Kedalaman :
……………………………………………………………
 ……
Drainase purulen :
…………………………………………………………….
Peningkatan nyeri pada luka :
………………………………………………..
6) Ekimosis / tanda perdahan lagi :
……………………………………………..
7) Faktor risiko :terpasang alat invasi : (ya/tidak),
jelaskan……………………
8) Gangguan keseimbangan : (ya/tidak),
sebutkan…………………………….
9) Kekuatan umum :
Tonus otot :
……………………………………………………………
…….
Parese atau paralisa :
…………………………………………………………

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi
seksual…………………………………………
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
(fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan,
Pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
………………………………...........................................
....................
3) Permasalahan selama aktifitas seksual () tidak ada, ()
Ada,
Jelaskan…………………………………………………
……………………
.
 4) Pengkajian pada laki–laki; rabas pada
penis…………..gangguan
prostat……………………………………………………
…………………..
5) Pengkajian pada perempuan:
a) Riwayat mentruasi (keturunan, keluhan)
……………………………………
b) Riwayat
kehamilan…………………………………………………
……
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi missal pap
smear……………………..

b. Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaan payudara/ penis/
testis………………………………………….
2) Kutil genital
/lesi……………………………………………………………

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor
stress…………………………………………………………
……….
1) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan
(sendiri atau dibantu)
…………………………………………………………
……………..........................................................................
..........................
2) Yang dilakukan jika menghadapi satu
masalah (misalnya: memecahkan masalah,
mecari pertolongan / berbicara dengan orang lain,
makan, tidur, minum obat – obatan, marah, diam, dll)
……………………………………...................................
......................
3) Upaya pasien dalam menghadapi masalahnya
sekarang…………………….
4) Perasaan cemas/takut : (ya/tidak),
Jelaskan……………………………………
……………………………………………………………
…………………
….
 5) Perasaan ketidakberdayaan : (ya/tidak),
jelaskan…………………………….
……………………………………………………………
…………………
6) Perasaan keputusasaan : (ya/tidak),
jelaskan…………………………………
……………………………………………………………
…………………
7) Konsep diri :
- Citra diri:
………………………………………………………………
…
- Ideal diri :
……………………………………………………………
……
- Harga diri :
……………………………………………………………
…...
- Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
…………………………..
- Konflik dalam peran :
…………………………………………………….

b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional :
Tenang( ) , gelisah ( ),
marah ( ) ,
Takut ( ), mudah tersinggung ( )
 2) Respon fisiologis yang terobservasi :
Perubahan tanda vital :
………………………………………………………
Ekspresi wajah :
……………………………………………………………..

12. Interaksi social

a. Gejala (Subjektif)
1) Orang terdekat dan lebih berpengaruh
……………………………………………………………
………………….
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai
masalah :…………
3) Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan
orang tua, saudara, pasangan : (ya/tidak),
jelaskan………………………………………………..
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehatan /pasien
lain : (ya/tidak)

b. Tanda (Objektif)
1) Kemampuan bicara : (jelas/tidak jelas)
2) Tidak dapat dimengerti :
…………………………………………………….
Afasia
……………………………………………………………
………….
3) Pola bicara tidakbiasa/kerusakan
……………………………………………
4) Penggunaan alat bantu
bicara………………………………………………..
5) Adanya
laringaktomy/trakeostomy…………………………………
……….
6) Komunikasi non verbal. Verbal dengan keluarga/orang
lain………………..
7) Perilaku menarikdiri : (ya/tidak) sebutkan,
…………………………………

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala (Subjektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien :
……………………………………………..
 2) Perasaan menyalahkan tuhan : (ya/tidak),
jelaskan…………………………
3) Bagaimana pasien menjalankan kegiatan agama atau
kepercayaan :
Frekuensi :
……………………………………………………………
………
4) Masalah yang berkaitan dengan aktifitasnya tersebut
selama dirawat
…………………………………………………………
……………………. 5) Pemecahan oleh pasien :
…………………………………………………….
6) Adakah keyakinan /kebudayaan yang
dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan (ya/tidak)
………………………………………………….
7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap
pengobatan yang dijalani : (ya/tidak),
jelaskan…………………………………………………

b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan perilaku :
- Menarik diri : (ya/tidak) Jelaskan,
…………………………………………...
……………………………………………………………
…………………
- Marah/sarkasme: (ya/tidak) Jelaskan,
……………………………………….
 ……………………………………………………………
…………………
- Mudah tersinggung : (ya/tidak) Jelaskan,
……………………………………
……………………………………………………………
…………………
- Mudah menangis: (ya/tidak) Jelaskan,
………………………………………
……………………………………………………………
…………………
- Dll,
jelaskan………………………………………………
……………………
……………………………………………………………
…………………
2) Menolak pengobatan : (ya/tidak) Jelaskan,
……………………………………………………………
……………………………………………………..............
.............................................................
3) Berhenti menjalankan aktifitas agama : (ya/tidak),
Jelaskan, ……………….
……………………………………………………………
…………………
….
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga
kesehatan :
(ya/tidak), Jelaskan,
……………………………………………………………
………….

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostic (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)
meliputi:
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. Pemeriksaan Lain
V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaan medis (Uraian sesuai dengan anjuran medis)
meliputi Obat-obatan dan diit

Yang
Mengkaji
 Deyasrin Ratnasari
Pakaya S.Kep
NIM.
C0312100
7

VI. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif
VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA
BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN
VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN
PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM

Penyakit (Diagnsa
Medis) Klien : Respon utama
:
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO Tanggal muncul Masalah Masalah

 NRM:
Nama:
Jenis Kelamin: Tanggal Lahir:

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

RENCANA PERAWATAN PASIEN

TERINTEGRASI
(Care Plan)

Tgl / Tujuan dan Keluaran Waktu Evaluasi Intervensi Waktu

Daftar Masalah/Diagnosis Intervensi
Jam (Outcome) (Taggal) Lanjutan Evaluasi
 NRM:
DAFTAR PEMBERIAN TERAPI Nama:
CAIRAN/ INFUS JenisKelamin: TanggalLahir:

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

PROGRAM DOKTER Jenis

Waktu Nama Perawat
Cairan Lama Terapi
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian Tgl/ Obat Yang Volume Tetesan
Cairan/ Infus Ket
program infus / terapi cairan, serta nama jelas Jam Jalur Ditambahkan (ml) (Menit/ Jam) Yang Verifika
dan tanda tangan dokter yang memberikan Diberikan Mulai Selesai
program terapi) Selang Pasang tor
 NRM:
Nama:
DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS JenisKelamin: TanggalLahir:
FARMAKOLOGIS

Ruang Rawat/Unit Kerja : …………………

Riwayat Alergi Tidak Ada YAda

Dihentika
N Tgl/ Dos Frekue Cara n
Nama Obat Tgl
o Jam is nsi Pemberian
(Tgl/Jam)

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda
Initial
 NRM:
Nama:
Jenis Kelamin: Tanggal Lahir:

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal

: ………………..

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI

Tanggal/ Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien

Verifikasi
Jam (Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Preseptor
Assesmen, Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
 DEPARTEMEN
KEPERAWATAN
MEDIKAL
BEDAH
PROGRAM
STUDI ILMU
KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS
MUHAMMADIYA
H GORONTALO

RESUME
RUANGAN OK

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Ruangan : Stase :
Informasi Umum :

Keluhan Utama :

Riwayat keluhan utama:

Diagnosa Medis :

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :

2. B1 : Breathing (pernapasan)

3. B2 : Bleeding (kardiovaskuler)

4. B3 : Brain (persyarafan)

5. B4 : Bladder (perkemihan)

6. B5 : Bowel (pencernaan)

7. B6 : Bone (otot)

8. Interaksi Sosial :
A. Pre Operatif
1) Jam Masuk :
2) Puasa dari jam :
3) Kesadaran :
4) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :
b) Frekuensi nadi :
c) Frekuensi napas :
d) Suhu badan :
5) Spo2 :
6) Klien sudah terpasang IVFD tpm dan. Kateter
7) Persiapan alat terlampir :

8) Keluhan :

9) Diagnosa keperawatan :
B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK 1 jam :
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :
b) Frekuensi nadi :
c) Frekuensi napas :
d) Suhu badan :
2) Spo2 :
3) Jam induksi :
4) Jam insisi :
5) Jenis anastesi :
6) Tanda – tanda vital dari pukul sampai wita
a) Tekanan sistolik berkisar antara mmHg
b) Tekanan diastolik berkisar antara mmHg
c) Frekuensi nadi berkisar antara kali/menit
d) Spo2
7) Intake dan output
a) Intake :
b) Output : Urine perdarahan + cc
8) Jam selesai operasi : WITA (operasi selama jam)
9) Laporan Operasi
10) Diagnosa Keperawatan :

C. Post Operatif
Masuk ruangan RR jam 13.40 WITA
1) Kesadaran :
2) GCS :
3) Terpasang RL+Fentanyl drips :
4) Tekanan darah :
5) Frekuensi nadi :
6) Fekuensi napas :
7) Suhu badan :
8) Spo2 :
9) Terpasang Collar Neck
10) Pindah ruangan ICU :
11) Keluhan :

12) Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

a. Pre Operatif

b. Intra Operatif

c. Post Operatif

Intervensi Keperawatan
Implementasi Keperawatan
1. Dx. 1 :

2. Dx. 2 :

3. Dx. 3 :

4. Dx. 4 :
Evaluasi
1.Dx. 1 : S :O : A : P :

2.Dx. 2 :S : O :.
A:P:

3.Dx. 3 :S : O :
A :P :
 PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS
Nama :.................................................... Diagnosa Medis
:..............................................
Nomor RM :.................................................... No Mesin :
U P
............................................. e
Tanggal Lahir : .................................................... Hemodialisa Ke :
..............................................
Alamat :.................................................... Tipe Dialiser :
.............................................
Jenis Kelamin : .................................................... Riwayat Alergi Obat :
..............................................
Status Pasien : mum B JS (° PBI °Non PBI ) P usahaan Lainnya
Tgl :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya
1. Keluhan Utama : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah Gatal Lain-lain
Nyeri : Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/ NRS.......................

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
Tekanan Darah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris...........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi................x/menit
Konjungtiva Tidak Anemis
Ekstremitas Tidak edema/tidak dehidrasi Edema Dehidrasi Edema Anasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan : 0-24 (risiko rendah) >24-25 (risiko sedang) >45 (risiko tinggi)
3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

4. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan nutrisi)
 Tanggal................................................. MIS, Score total.............................................
 Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6) Malnutrisi (>5)
 Rekomendasi .......................................................................................................
 Perencanaan pengkajian ulang.............................................................................

5. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1 tahun)
  Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan
diberikan Tidak ada Ada....... ..................................... .................
 Kendala komunikasi Tidak ada Ada.....................................................................
 Yang merawat dirumah Tidak ada Ada.....................................................................
 Kondisi yang ada saat ini Tenang Gelisah Marah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia 6.Nyeri Akut
2. Gangguan pertukaran Gas 7. Defisit pengetahuan
3. Gangguan keseimbangan elektrolit 8. Kerusakan integritas kulit
4. Penurunan curah jantung 9. Intoleransi Aktivitas
5. Defisit nutrisi 10. Gangguan rasa nyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post HD)

Monitor berat badan, intake, output
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin
Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat, dingin, pusing)
Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO
Hentikan HD sesuai indikasi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
Pendidikan kesehatan : Diit, AV shunt
Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Lakukan teknik distraksi, relaksasi
INTERVENSI KOLABORASI
Program HD ransfusi darah Kolaborasi Diit Pemberian CA Glukonas Pemberian Antipiretik
Pemberian eritropoietin pemberian preparat besi Obat-obatan emergensi Pemberian
analgetik
Coret yang tidak perlu dan beri tanda 🗸 pada pilihan

RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Pre op SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB pre HD........... BBK.......CA Post HD: Conductivity..................
Lama HD.............jam UF Goal................. TMP.....................mmhg Temperature....................
QB .................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri............mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular
akses:.............
UF Profilling Mode Lama iso UF:....jam V shurt :
kiri/kanan
Na profilling mode CDL jugularis/subalave/..........
Bicarbonat Profilling Vemoral /hari

Heparinisasi Observasi medis : Jam: Obat Rutin

Dosis sirkulasi........ ..................
 . .

Dosis Awal........ ..................

Dosis Maintenance
Kontinyu........................IU/jam
Intermiten.............................IU/jam
APAH
anpa heparin e.c...............
ogram bilas NaCL 100 cc/jam
















L
T
P
 Intake (ml) Output
Suhu
QB QD UF Rat Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
Volume

Jml : Jml Balance

/0/+
Total.........................................ml
Penyakit selama HD
Klinis : Hipotensi Hipertensi akit Kepala am gigi al/muntah pe darahan N ri dada
Aritmia Gatal-gatal Demam Mengigil/dingin ..............
Teknis : Masalah askes Clothing n k dialiser emb udara trouble mesin ............. .

EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatan askes femoral cimino CDL Lain-lain
Askes Vaskuler oleh Nama dan tanda tangan perawatw yang bertugas

(..................................................................) (..................................................................)
 Coret yang tidak perlu dan beri tanda 🗸 pada pilihan

S K M n y

a o .

Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama dokter

 PENGKAJIAN RUANGAN HEMODIALISA

Jln Ahmad A Wahab No51 Telp (0435) 081455 Fax (0435) 881 095 Limboto

PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS

Nama :.................................................... Diagnosa Medis
:..............................................
Nomor RM :.................................................... No Mesin :
B
.............................................
Tanggal Lahir : .................................................... Hemodialisa Ke :
..............................................
Alamat :.................................................... Tipe Dialiser :
.............................................
Jenis Kelamin : .................................................... Riwayat Alergi Obat :
..............................................
Status Pasien :Umum PJS (° PBI °Non PBI ) Perusahaan Lainnya
Tgl :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya
6. Keluhan Utama : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah Gatal Lain-lain
Nyeri : Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/ NRS.......................

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
Tekanan Darah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris..........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi...............x/menit
Konjungtiva Tidak Anemis
Ekstremitas Tidak edema/tidak dehidrasi Edema Dehidrasi Edema Anasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan : 0-24 (risiko rendah) >24-25 (risiko sedang) >45 (risiko tinggi)
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

9. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan nutrisi)
 Tanggal................................................. MIS, Score total.............................................
 Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6) Malnutrisi (>5)
 Rekomendasi .......................................................................................................
 Perencanaan pengkajian ulang.............................................................................
10. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1 tahun)
 Tanggal pengkajian :............................................................................................
 Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan
diberikan Tidak ada Ada....... ..................................... .................
 Kendala komunikasi Tidak ada Ada.....................................................................
 Yang merawat dirumah Tidak ada Ada.....................................................................
 Kondisi yang ada saat ini Tenang Gelisah Marah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Hipervolemia 6.Nyeri Akut
7. Gangguan pertukaran Gas 7. Defisit pengetahuan
8. Gangguan keseimbangan elektrolit 8. Kerusakan integritas kulit
9. Penurunan curah jantung 9. Intoleransi Aktivitas
10. Defisit nutrisi 10. Gangguan rasa nyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post HD)

Monitor berat badan, intake, output
Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin
Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat, dingin, pusing)
Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO
Hentikan HD sesuai indikasi
Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
Pendidikan kesehatan : Diit, AV shunt
Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
Lakukan teknik distraksi, relaksasi
INTERVENSI KOLABORASI
Program HD T ansfusi darah Kolaborasi Diit Pemberian CA Glukonas Pemberian Antipiretik
Pemberian eritropoietin pemberian preparat besi Obat-obatan emergensi Pemberian
analgetik
Coret yang tidak perlu dan beri tanda 🗸 pada pilihan

RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Pre op SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB pre HD........... BBK.......CA Post HD: Conductivity..................
Lama HD.............jam UF Goal................. TMP.....................mmhg Temperature....................
QB .................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri............mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular
akses:.............
UF Profilling Mode Lama iso UF:....jam V shurt :
kiri/kanan
Na profilling mode CDL jugularis/subalave/..........
Bicarbonat Profilling Vemoral /hari

Heparinisasi Observasi medis : Jam: Obat Rutin

Dosis sirkulasi........ ..................
 Dosis Awal........ ..................
.
Dosis Maintenance .
Kontinyu........................IU/jam
Intermiten.............................IU/jam
APAH
















L
 anpa heparin e.c...............
rogram bilas NaCL 100 cc/jam

Intake (ml) Output

Suhu
QB QD UF Rat Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
Volume

Jml : Jml Balance

/0/+
Total.........................................ml
Penyakit selama HD
Klinis : Hipotensi Hipertensi Sakit Kepala Kram gigi Mual/muntah pendarahan Nyeri dada
Aritmia Gatal-gatal Demam Mengigil/dingin ..............
Teknis : Masalah askes Clothing n k dialiser emb udara trouble mesin ............. .

EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatan askes femoral cimino CDL Lain-lain
Askes Vaskuler oleh Nama dan tanda tangan perawatw yang bertugas

(..................................................................) (..................................................................)
T
P

Coret yang tidak perlu dan beri tanda 🗸 pada pilihan

a o .

Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama dokter

 DEPARTEMEN
KEPERAWA
TAN
MEDIKAL
BEDAH
PROGRAM
STUDI
PROFESI
NERS
FAKULTAS
ILMU
KESEHATA
N
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME KEPERAWATAN

No. CM : Nama Mahasiswa :

Nama Pasien : NIM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruangan/Kelas :

Tanggal Masuk :…………………………………. Tanggal Keluar :…………………………. Lama Rawat:............Hari

Ruangan Rawat :

Dokter Penanggung Jawab : Perawat Penanggung Jawab :

Diagnosis Masuk : Diagnosa Penyerta :

Diagnosis Utama Penyebab Kematian

: Komplikasi : (Secara Klinis )

:
Diagnosa Keperawatan Selama Dirawat :

1.

2.

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :
Laboratorium/Radiologi Penunjang Lain :

Tindakan/Operasi :

Obat Selama Di Rawat: Obat Di Bawah Pulang :

Kondisi Pulang 1. Sembuh 4. Belum Sembuh 7. Mati Saat Tiba

2. Cacat 5. Mati < 48 Jam
3. Mulai Sembuh 6. Mati > 48 Jam
Instruksi Pulang/Kontrol Ulang

M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
,

K
o
o
r
d
i
n
a
t
o
r

S
t
a
s
e

K
M
B

Ns. Fadli
Syamsuddin,
M.Kep, Sp.Kep, MB