R DENGAN
DIAGNOSA MEDIS TB PARU DI RUANGAN
TROPIK/ISOLASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROF.
DR. H. ALOEI SABOE
NIM : C03121007
MENGETAHUI :
PRESEPTOR
…………………………............ TTD :
KLINIK
PRESEPTOR
……………………………....... TTD :
AKADEMIK
1. TANGGAL : ………………
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT
SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK
No. RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
I. DATA UMUM
1. IdentitasKlien
Nama :… Umur :…
Tempat / Tanggal Lahir :… Jenis Kelamin : L /P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggal masuk RS :… Ruangan :…
Golongan Darah :… Sumber info :…
c. Factor pencetus :
d. Lamanya Keluhan :
e. Timbul keluhan : ( ) Bertahap ( ) mendadak
b. Kecelakaan :
c. Pernah dirawat :
1) Penyakit :
2) Tanggal :
d. Riwayat Operasi :
(
O
b
j
e
k
t
i
f
)
1) Pernapasan :
- Frekuensi :
…………………………………………………………..
- Kedalaman :
…………………………………………………………
- Simetris :
…………………………………………………………….
2) Penggunaan otot bantu pernapasan :
……………………………………
Nafas cuping hidung :
………………………………………………….
3) Batuk :……………………………..Sputum (karateristik
sputum)…….
4) Fremitus :………………………… Auskultasi bunyi nafas
: ………….
5) Egofoni : …………………………..Sianosis :
………………………….
6) Perkusi :
…………………………………………………………………
.
5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan tidur : ………………………Lama tidur :
……………………….
2) Masalah yang berhubungan dengan tidur :
- Insomnia : (ya/tidak), berhubungan dengan
………………………………
- Kurang puas/segar setelah bangun tidur( ) tidak ada (
) ada
Jelaskan………………………………………………
……………….......
- Lain-lain,
sebutkan……………………………………………………
….
b. Tanda (Objektif)
1) Tampakmengantuk/mata sayu : (ya/tidak)
Jelaskan,
……………………………………………………………
……….
2) Mata merah : (ya/tidak) Jelaskan,
…………………………………………………………
………….
3) Sering menguap : (ya/tidak)
Jelaskan,
……………………………………………………………
………
4) Kurang kosentrasi : (ya/tidak)
Jelaskan,
……………………………………………………………
………
6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat hipertensi atau masalah jantung :
2) Riwayat edema pada kaki :
(ya/tidak ), jelaskan………………………….......
………………………………………………………………
……………
3) Penyembuhan lambat : (ya/tidak)
4) Rasa kesemutan : (ya/tidak)
5) Palpitasi : (ya/tidak)
6) Nyeri dada : (ya/tidak)
b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan darah :
……………………………………………………………..
2) Mean Arteri Pressure/tekanan nadi :
………………………………………..
3) Bunyi jantung :
Frekuensi............/menit
Regular/irregular : (kuat/lemah)
4) Friksi gesek : (ya/tidak)…............Murmur : (ya/tidak)
5) Ekstremitas :suhu : ………………Warna :
...........................................................................................
Tanda Homan :
(ya/tidak)
6) Pengisian kapiler : ……………….Varises : (ya/tidak)
Phlebitis : ……….
7) Warna :
Membran Mukosa :
…………………………………………………….........
Bibir :
……………………………………………………………
…………..
Konjungtiva
:
……………………………………………………………
……
8) Bibir : ……………………………Punggung Kuku :
………………………
Sklera :
……………………………………………………………
…………
7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB :
Frekuensi : ………………………..Konsisten :
…………………………….
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB
(pengunaan alat tertentu
misal
:terpasang kolostomi/ileotomy)
………………………………………………
…………..
3) Kesulitan BAB :konstipasi :……..Diare :
…………………………………..
4) Penggunaan Laksatif : (ya/tidak)
Jelaskan…………………………………………………
……………………
5) Waktu BAB terakhir :
………………………………………………………..
6) Riwayat perdarahan : …………….Hemoroid :
…………………………….
7) Riwayat inkontinensia alvi :
…………………………………………………
8) Penggunaanalat-alat :misalnya pemasangan kateter :
………………………
9) Riwayat penggunaan diuretic :
………………………………………………
10) Rasa nyeri / rasa terbakar saat
BAK…………………………………………
11) Kesulitan BAK :
…………………………………………………………….
12) Keluhan BAK :
……………………………………………………………..
Lain :
……………………………………………………………
……………
b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen :
- Inspeksi : Abdomen membuncit : (ya/tidak)
Jelaskan……………………………………………
……………………..
- Auskultasi :bising usus :..................................bunyi
abnormal : (ya/tidak)
Jelaskan…………………………………………………
………………….
- Perkusi :
Buny
i
timp
ani
(ya/ti
dak)
Kem
bung
(ya/ti
dak)
Bunyi abnormal lain (ya/tidak),
jelaskan…………………………………..
- Palpasi :
Nyeri tekan (ya/tidak),
jelaskan…………………………………………..
Distensi kandung kemih (ya/tidak),
jelaskan……………………………..
2) Pola eliminasi :
- Konsistensi lunak/keras :
…………………………………………………
Massa : (ya/tidak),
jelaskan………………………………………………..
- Pola BAB :konsistensi :
……………………….warna abnormal
: (ya/tidak)
Jelaskan………………………………………………
…………………...
- Pola BAK :inkotinensia (ya/tidak)
Jelaskan………………………………………………
…………………….
- Karateristik urine :
Warna :
…………………………………………………………
…………
Jumlah :
…………………………………………………………
………….
Bau :
…………………………………………………………
…………….
- Bila terpasang urostomy, colostomy atau ileustomy :
Keadaan :
…………………………………………………………
……….
b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( )
Apatis, ( ) somnolen, ( ) Sopor, ( )
Coma
2) Skala Koma Glasgow (GCS) :
E
=……………………………………………………………
……………..
M
=……………………………………………………………
……………..
V
=……………………………………………………………
……………..
3) Terorientasi/disorientasi : Waktu…………
Tempat…………….Orang………………………………
…
4) Persepsi sensori : Ilusi……………
Halusinasi………………………………………………
….
5) Delusi…………Afek,
……………………………………………………….
Jelaskan,
……………………………………………………………
……….
6) Memori :saat ini…………………….Masa
lalu……………………………..
7) Penggunaan alat bantu penglihatan/pendengaran :
(ya/tidak)
Sebutkan,
……………………………………………………………
……….
8) Reaksi pupil terhadap cahaya :kanan/kiri,
……..............................................
Ukuran pupil,
……………………………………………………………
…..
9) Fascial drop :
…………………………………………………………………
Postur:
……………………………………………………………
………….. Reflex :
……………………………………………………………
………….
10) Penampilan umum tampak kesakitan : (ya/tidak)
Menjaga area sakit
……….................................................................................
Respon
emosional…………………………………………………
…………..
Penyempitan
focus…………………………………..........................
.........
9. Keamanan
a.Gejala (Subjektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat–obatan :
…………………………………………………………...............
.......................................................................................................
................................................................
3) Makanan :
………………………………………………………….
4) Faktor Lingkungan :
…………………………………………………………
- Riwayat penyakit hubungan seksual : (ya/tidak),
Jelaskan,
…………………………………………………………
………..
- Riwayat transfusi darah : (ya/tidak)
- Riwayat adanya reaksi transfusi : (ya/tidak),
jelaskan…………………….
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (ya/tidak),Jelaskan,
……………….
6) Riwayat cidera : (ya/tidak),
sebutkan……………………………………….
7) Riwayat kejang : (ya/tidak),
sebutkan………………………………………..
b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh :
…………………………………………………………………
Diaforesis :
……………………………………………………………
………
2) Integritas jaringan :
3) Jaringan parut : (ya/tidak),
jelaskan………………………………………….
4) Kemerahan/pucat : (ya/tidak),
jelaskan……………………………………….................
............................
5) Adanya luka :
……………………………………………………………….
Luas :
……………………………………………………………
………….
Kedalaman :
……………………………………………………………
……
Drainase purulen :
…………………………………………………………….
Peningkatan nyeri pada luka :
………………………………………………..
6) Ekimosis / tanda perdahan lagi :
……………………………………………..
7) Faktor risiko :terpasang alat invasi : (ya/tidak),
jelaskan……………………
8) Gangguan keseimbangan : (ya/tidak),
sebutkan…………………………….
9) Kekuatan umum :
Tonus otot :
……………………………………………………………
…….
Parese atau paralisa :
…………………………………………………………
b. Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaan payudara/ penis/
testis………………………………………….
2) Kutil genital
/lesi……………………………………………………………
b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional :
Tenang( ) , gelisah ( ),
marah ( ) ,
Takut ( ), mudah tersinggung ( )
2) Respon fisiologis yang terobservasi :
Perubahan tanda vital :
………………………………………………………
Ekspresi wajah :
……………………………………………………………..
b. Tanda (Objektif)
1) Kemampuan bicara : (jelas/tidak jelas)
2) Tidak dapat dimengerti :
…………………………………………………….
Afasia
……………………………………………………………
………….
3) Pola bicara tidakbiasa/kerusakan
……………………………………………
4) Penggunaan alat bantu
bicara………………………………………………..
5) Adanya
laringaktomy/trakeostomy…………………………………
……….
6) Komunikasi non verbal. Verbal dengan keluarga/orang
lain………………..
7) Perilaku menarikdiri : (ya/tidak) sebutkan,
…………………………………
b. Tanda (Objektif)
1) Perubahan perilaku :
- Menarik diri : (ya/tidak) Jelaskan,
…………………………………………...
……………………………………………………………
…………………
- Marah/sarkasme: (ya/tidak) Jelaskan,
……………………………………….
……………………………………………………………
…………………
- Mudah tersinggung : (ya/tidak) Jelaskan,
……………………………………
……………………………………………………………
…………………
- Mudah menangis: (ya/tidak) Jelaskan,
………………………………………
……………………………………………………………
…………………
- Dll,
jelaskan………………………………………………
……………………
……………………………………………………………
…………………
2) Menolak pengobatan : (ya/tidak) Jelaskan,
……………………………………………………………
……………………………………………………..............
.............................................................
3) Berhenti menjalankan aktifitas agama : (ya/tidak),
Jelaskan, ……………….
……………………………………………………………
…………………
….
4) Menunjukkan sikap permusuhan dengan tenaga
kesehatan :
(ya/tidak), Jelaskan,
……………………………………………………………
………….
Yang
Mengkaji
Deyasrin Ratnasari
Pakaya S.Kep
NIM.
C0312100
7
2. Data objektif
VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA
BERDASARKAN GANGGUAN KEBUTUHAN
VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN
PATOFISIOLOGI DAN
PENYIMPANGAN KDM
Penyakit (Diagnsa
Medis) Klien : Respon
utama
:
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Dihentika
N Tgl/ Dos Frekue Cara n
Nama Obat Tgl
o Jam is nsi Pemberian
(Tgl/Jam)
Jam
tanda
Initial
Jam
tanda
Initial
Jam
tanda
Initial
NRM:
Nama:
Jenis Kelamin: Tanggal Lahir:
RESUME
RUANGAN OK
Keluhan Utama :
Diagnosa Medis :
Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :
2. B1 : Breathing (pernapasan)
3. B2 : Bleeding (kardiovaskuler)
4. B3 : Brain (persyarafan)
5. B4 : Bladder (perkemihan)
6. B5 : Bowel (pencernaan)
7. B6 : Bone (otot)
8. Interaksi Sosial :
A. Pre Operatif
1) Jam Masuk :
2) Puasa dari jam :
3) Kesadaran :
4) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :
b) Frekuensi nadi :
c) Frekuensi napas :
d) Suhu badan :
5) Spo2 :
6) Klien sudah terpasang IVFD tpm dan. Kateter
7) Persiapan alat terlampir :
8) Keluhan :
9) Diagnosa keperawatan :
B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK 1 jam :
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :
b) Frekuensi nadi :
c) Frekuensi napas :
d) Suhu badan :
2) Spo2 :
3) Jam induksi :
4) Jam insisi :
5) Jenis anastesi :
6) Tanda – tanda vital dari pukul sampai wita
a) Tekanan sistolik berkisar antara mmHg
b) Tekanan diastolik berkisar antara mmHg
c) Frekuensi nadi berkisar antara kali/menit
d) Spo2
7) Intake dan output
a) Intake :
b) Output : Urine perdarahan + cc
8) Jam selesai operasi : WITA (operasi selama jam)
9) Laporan Operasi
10) Diagnosa Keperawatan :
C. Post Operatif
Masuk ruangan RR jam 13.40 WITA
1) Kesadaran :
2) GCS :
3) Terpasang RL+Fentanyl drips :
4) Tekanan darah :
5) Frekuensi nadi :
6) Fekuensi napas :
7) Suhu badan :
8) Spo2 :
9) Terpasang Collar Neck
10) Pindah ruangan ICU :
11) Keluhan :
b. Intra Operatif
c. Post Operatif
Intervensi Keperawatan
Implementasi Keperawatan
1. Dx. 1 :
2. Dx. 2 :
3. Dx. 3 :
4. Dx. 4 :
Evaluasi
1.Dx. 1 : S :O : A : P :
2.Dx. 2 :S : O :.
A:P:
3.Dx. 3 :S : O :
A :P :
PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS
Nama :.................................................... Diagnosa Medis
:..............................................
Nomor RM :.................................................... No Mesin :
U .............................................
P er
Tanggal Lahir : .................................................... Hemodialisa Ke :
..............................................
Alamat :.................................................... Tipe Dialiser :
.............................................
Jenis Kelamin : .................................................... Riwayat Alergi Obat :
..............................................
Status Pasien : mum B JS (° PBI °Non PBI ) P usahaan Lainnya
Tgl :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya
1. Keluhan Utama : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah Gatal Lain-lain
Nyeri : Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/ NRS.......................
2. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
Tekanan Darah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris...........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi................x/menit
Konjungtiva Tidak Anemis
Ekstremitas Tidak edema/tidak dehidrasi Edema Dehidrasi Edema Anasarka Lain-lai
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan : 0-24 (risiko rendah) >24-25 (risiko sedang) >45 (risiko tinggi)
3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis
4. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan nutrisi)
Tanggal................................................. MIS, Score total.............................................
Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan
diberikan Tidak ada Ada....... ..................................... .................
Kendala komunikasi Tidak ada Ada.....................................................................
Yang merawat dirumah Tidak ada Ada.....................................................................
Kondisi yang ada saat ini Tenang Gelisah Marah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia 6.Nyeri Akut
2. Gangguan pertukaran Gas 7. Defisit pengetahuan
3. Gangguan keseimbangan elektrolit 8. Kerusakan integritas kulit
4. Penurunan curah jantung 9. Intoleransi Aktivitas
5. Defisit nutrisi 10. Gangguan rasa nyaman
RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Pre op SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB pre HD........... BBK.......CA Post HD: Conductivity..................
Lama HD.............jam UF Goal................. TMP.....................mmhg Temperature....................
QB .................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri............mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular
akses:.............
UF Profilling Mode Lama iso UF:....jam V shurt :
kiri/kanan
Na profilling mode CDL jugularis/subalave/..........
Bicarbonat Profilling Vemoral /hari
L
T
Pr
Intake (ml) Output
Suhu
QB QD UF Rat Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
Volume
EVALUASI KEPERAWATAN
(..................................................................) (..................................................................)
Coret yang tidak perlu dan beri tanda 🗸 pada pilihan
S K Mu n ye
r
a oli ....
Jln Ahmad A Wahab No51 Telp (0435) 081455 Fax (0435) 881 095 Limboto
7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
Tekanan Darah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris..........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi...................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi...............x/menit
Konjungtiva Tidak Anemis
Ekstremitas Tidak edema/tidak dehidrasi Edema Dehidrasi Edema Anasarka Lain-lai
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan : 0-24 (risiko rendah) >24-25 (risiko sedang) >45 (risiko tinggi)
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis
10. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1 tahun)
Tanggal pengkajian :............................................................................................
Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan
diberikan Tidak ada Ada....... ..................................... .................
Kendala komunikasi Tidak ada Ada.....................................................................
Yang merawat dirumah Tidak ada Ada.....................................................................
Kondisi yang ada saat ini Tenang Gelisah Marah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Hipervolemia 6.Nyeri Akut
7. Gangguan pertukaran Gas 7. Defisit pengetahuan
8. Gangguan keseimbangan elektrolit 8. Kerusakan integritas kulit
9. Penurunan curah jantung 9. Intoleransi Aktivitas
10. Defisit nutrisi 10. Gangguan rasa nyaman
RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Pre op SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB pre HD........... BBK.......CA Post HD: Conductivity..................
Lama HD.............jam UF Goal................. TMP.....................mmhg Temperature....................
QB .................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri............mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular
akses:.............
UF Profilling Mode Lama iso UF:....jam V shurt :
kiri/kanan
Na profilling mode CDL jugularis/subalave/..........
Bicarbonat Profilling Vemoral /hari
L
anpa heparin e.c...............
rogram bilas NaCL 100 cc/jam
EVALUASI KEPERAWATAN
(..................................................................) (..................................................................)
T
P
a oli ....
RESUME KEPERAWATAN
Ruangan Rawat :
:
Diagnosa Keperawatan Selama Dirawat :
1.
2.
Riwayat Penyakit :
Pemeriksaan Fisik :
Laboratorium/Radiologi Penunjang Lain :
Tindakan/Operasi :
M
e
n
g
e
t
a
h
u
i
,
K
o
o
r
d
i
n
a
t
o
r
S
t
a
s
e
K
M
B
Ns. Fadli
Syamsuddin,
M.Kep, Sp.Kep, MB