“ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL NAPAS BERBASIS SDKI,

SLKI, DAN SIKI”

sevensitorus2013@gmail.com

sevens1973@yahoo.co.id

089659557175

081250206666

Ns. Seven Sitorus,M.Kep.,Sp.Kep.M.B

Disampaikan Pada Acara

Webinar Nasional Keperawatan, Sabtu, 11 Desember 2021
 • Gagal napas adalah gangguan
DEFINISI pertukaran gas antara udara dengan
sirkulasi yang terjadi dipertukaran gas
intrapulmonal atau gangguan gerakan
Konsep Sistem gas masuk keluar paru (Wibisono,J.M,
Pernapasan: dkk 2013).
Sistem pernapasan terdiri • Gagal napas terjadi ketika sistem
pernapasan tidak lagi mampu
dari membran pertukaran memenuhi salah satu atau kedua fungsi
gas (bronkiolus terminal tersebut (Sneha Prasad, 2021)
dan alveoli) dan • Dikatakan terjadi kegagalan pernapasan
mekanisme pompa bila tekanan parsial gas karbondioksida
ventilasi (otot diafragma (PCO2) dalam darah lebig dari 50
mmHg dan gas Oksigen (P02) kurang
dan interkostal). dari 50 mmHg (Hood Alsagaff. 2010)
 Types of respiratory failure

kegagalan oksigenasi kegagalan ventilasi

Types of respiratory failure. The respiratory system can be considered as consisting of

two parts: 1) the lung; and 2) the pump.

C. Roussos, and A. Koutsoukou Eur Respir J 2003;22:3s-14s

Mekanisme Gagal Nafas Type 1

Ventilasi/perfusi on mismatching: (PPOK,

retensi sputum, asma, pneumonia) respon baik
dengan terapi O2

Regional V/Q differences in the normal lung. At the

lung apex, the V/Q ratio is 3.3, at the midpoint 1.0,
and at the base 0.63. This difference causes the
PaO2 to be higher at the apex of the lung and lower at
the base. Values for PaCO2 are the opposite (i.e.,
lower at the apex and higher at the base). Blood that
exits the lung is a mixture of these values.

C. Roussos, A. Koutsoukou, Eur Respir J 2003;22: Suppl. 47, 3s–14s

Mekanisme Gagal Nafas Type 1

Peningkatan Shunt: kapiler paru melewati

alveoli yang tidak berventilasi darah
deoksigenasi

A, Absolute shunt, no ventilation because of fluid filling the

alveoli.
B, V/Q mismatch, ventilation partially compromised by secretions
in the airway
C, Normal lung unit
D, V/Q mismatch, perfusion partially compromised by emboli
obstructing blood flow.
E, Dead space, no perfusion because of obstruction of the
pulmonary capillary.

C. Roussos, A. Koutsoukou, Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 47, 3s–14s

Mekanisme Gagal Nafas Type 1

Gangguan difusi: Penebalan daerah antara Hipoventilasi Alveolar : Terjadinya peningkatan

alveoli dan kapiler: Edema interstitial, Fibrosis PaCO2 dan penurunan PaO2 terapi O2
interstitial, fibrosis paru dan ARDS mengatasi hipoksemia tetapi tidak memperbaiki
Memperlambat transportasi gas ventilasi (penyakit SSP)

C. Roussos, A. Koutsoukou, Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 47, 3s–14s

Mekanisme Gagal Nafas Type 2

Depresi sentral dengan penurunan

dorongan
nafas ex; Penyakit pada ganguan SSP
(GBS)

Penurunan kekuatan otot

pernafasan ex: Malnutrisi, kelainan
bentuk tulang, efek anastesi

Va/Q tinggi mismatch

Hipercapnea akibat shunt

TANDA DAN GEJALA
• Hipoksemia
• Hiperkarbia
• Asidemia
• Takikardia
• Tidal volume menurun
• Takipnea kadang disertai batuk
• Pola napas ireguler atau terengah-engah
(gasping)
• Gerakan abdomen yang paradoksal
HUBUNGAN ANTARA KELUHAN DAN GEJALA KLINIK
DENGAN HIPOKSEMIA DAN HIPERKAPNIA
KLINIK HIPOKSEMIA HIPERKAPNIA
Symptoms 1. Mental confusion 1. Headache
2. Personality chamges 2. Confusion
3. Restlessnes 3. Lethargy
4. Dyspnea
5. Palpitations
6. Angina
Signs 1. Tachypnea 1. Papil edema
2. Tachycardia 2. Seizures
3. Hypertension (if mild) 3. Myoclonus
4. Hypotension (if severe) 4. Diaphoresis
5. Arrhytmia 5. Coma
6. Heart failure 6. Asterexis
7. Seizures 7. Arrhytmia
8. Coma 8. Hypotension (if severe)
9. Cyanosis 9. Myosis
PEMERIKSAAN DINI UNTUK TINDAKAN DARURAT
1. SIKAP DAN PENAMPILAN
PENDERITA 2. KEADAAN MENTAL PENDERITA
Perhatikan penderita dengan teliti, • Perlu diperhatikan, apakah penderita
lakukan inspeksi secara sepintas, berubah menjadi peka dan cepat marah
mungkin akan memberikan (irritability), tampak binggung (confusion)
atau mengantuk (somnolence).
gambaran secara menyeluruh:
• Yang tidak kalah penting, ialah
1. Apakah penderitan distress? kemampuan orientasi penderita akan
2. Apakah penderita tampak takut? tempat dan waktu. Hal ini perlu
diperhatikan karena gangguan fungsi paru
3. Apakah penderita tampak akut dan berat sering direfleksikan dalam
sianosis, bentuk perubahan status mental.
• Selain dari itu, gangguan kesadaran sering
4. Bagaimana dengan pernapasan pula dihubungkan dengan hipoksemia,
penderita, apakah tampak hiperkapnia, dan asidemia karena gas
mengalami kesukaran bernapas? beracun.
PEMERIKSAAN DINI UNTUK TINDAKAN DARURAT
3. FREKUENSI DAN IRAMA
PERNAPASAN 4. SISTEM KARDIOVASKULER
• Kesukaran bernapas tampak dalam • Perhatikan apakah ada gangguan
perubahan irama dan frekuensi pernapasan.
• Keadaan normal frekuensi pernapasan 16 –
pada system kardiovaskuler
24 kali permenit, dengan amplitude yang seperti: perubahan tensi, irama
cukup besar, sehingga volume tidal sebesar
500 ml.
jantung, frekuensi jantung.
• jika seseorang bernapas lambat dan dangkal • Juga jangan dilupakan keadaan
menunjukkan ada depresi pusat ventilasi. yang menunjukkan perubahan
• Penyakit akut paru sering menunjukkan perfusi perifer antara lain
frekuensi pernapasan lebih dari 20 kali ekstremitas/akral dingin dan pucat,
permenit atau karena penyakit sistemik
seperti sepsis, perdarahan, shock, dan serta perubahan hemodinamik
gangguan metabolic seperti diabetes lainnya.
mellitus.
PEMERIKSAAN DINI UNTUK TINDAKAN DARURAT
5. OTOT PERNAPASAN 6. bila tanda-tanda 1,2,3,4,dan 5
masih meragukan
• Untuk pernapasan normal, otot yang
berfungsi ialah interkostalis dan diaftagma,
penderita yang mengalami kesulitan • Perhatikan apakah ada gangguan
bernapas, otot sekunder ikut berperan pada system kardiovaskuler
seperti muskulus sternokleidomasoideus dan seperti: perubahan tensi, irama
otot dinding perut.
• Keadaan yang lebih berbahaya bila otot jantung, frekuensi jantung.
pernapasan mengalami kelelahan dan terlihat • Juga jangan dilupakan keadaan
sebagai gerakan parakdoksal.
• Pada pernapasan normal waktu inspirasi, yang menunjukkan perubahan
diafragma terdorong ke bawah sehingga otot perfusi perifer antara lain
dinding perut terdorong keluar, dan isi perut ekstremitas/akral dingin dan pucat,
terdorong ke arah bawah. Jika telah terjadi
kelelahan otot pernapasan, otot isnpirasi serta perubahan hemodinamik
diafrgama terangkat ke atas, isi perut lainnya.
terdorong ke atas sehingga otot dinding perut
bergerak ke arah dalam.
 PRINSIP PENGELOLAAN
GAGAL NAFAS

Mengobati Kurangi
penyakit yang kecemasan
mendasari Perbaiki jalan nafas Tangani
untuk meningkatkan komplikasi
oksigenasi dan ventilasi

Fokus penatalaksanaan pada peningkatan pengiriman Oksigen ke jaringan dengan

menekankan pengelolaan jalan nafas, ventilasi dan oksigenasi
Terapi Gagal Napas
• Pemberian O2 yang adekuat
• Menurunkan kebutuhan oksigen dengan memperbaiki
dan mengobati febris, agitasi , infeksi, sepsis, dan lain-
lain.
• Usahakan haemoglobin sekitar 10-12 g/dl.
• Drainase secret trakeobronchial yang kental dilakukan
dengan pemberian mukolitik, hidrasi yang cukup,
humidifikasi udara yang dihirup, perkusi, vibrasi dada
dan latihan batuk yang efektif.
• Pemberian antibiotic untuk mengatasi infeksi.
• Bronkodilator diberikan apabila timbul bronkospasme.
• Penggunaan intubasi dan ventilator apabila terjadi
asidemia, hipoksemia dan disfungsi sirkulasi yang
progresif.
INDIKASI INTUBASI DAN VENTILATOR
Henti Jantung →ROSC →Optimize Oxygenasi &Ventilasi
Henti napas
Refractory hypoxemia yang tidak respon terhadap pengobatan
dan bantuan ventilasi non invasive
Acidosis respiratorik progresif yang tidak teratasi dengan obat-
obatan dan pemberian ventilasi non invasif
GAGAL NAPAS yang tidak respon dengan bantuan ventilasi non
invasif dengan manifestasi klinis : takipneu, penggunaan otot-
otot tambahan pernapasan, penurunan kesadaran, saturasi
oksigen menurun secaradrastis
Proteksi jalan napas pada pasien dengan penurunan
kesadaran
Membuka obstruksi jalan napasatas
Tindakan pembedahan yang menggunakan anastesi umum (
General anastetion)
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
I. Pemeriksaan Fisik:
• Thorak Inpeksi: Kadang terlihat retraksi
interkosta dan tarikan dinding dada,
biasanya pasien kesulitan saat inspirasi
Palpasi : Fremitus paru yang terinfeksi
biasanya lemah Perkusi : Biasanya
saatdiperkusi terdapat suara pekak
Auskultasi : Biasanya terdapat Ronki
Continue…………
II. Pola Kebiasaan Sehari-hari
•Aktivitas / istirahat Gejala : Kelelahan
umum dan kelemahan, nafas pendek
karena kerja, kesulitan tidur pada
malam atau demam pada malam hari,
menggigil dan/atau berkeringat. Tanda :
Takikardi, takipnea/dispnea pada saat
kerja , kelelahan otot,nyeri, sesak
(tahap lanjut).
CONTINUE………………..

• Makanan dan cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan, tidak dapat

mencerna, penurunanberat badan. Tanda : Turgor kulit buruk,
kering/kulit bersisik, kehilangan otot/hilanglemak subkutan.
• Nyeri dan Kenyamanan Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk
berulang. Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku
distraksi, gelisah
• Pernafasan Gejala : Batuk, produktif atau tidak produktif , nafas
pendek, riwayat tuberkulosis/terpajan pada individu terinfeksi.
Tanda : Peningkatan frekuensi pernafasan Penyakit luas atau
fibrosis parenkim paru dan pleura). Pengembangan pernafasan tak
simetris (effusi pleural). Perkusi pekak dan penurunan fremitus
(cairan pleural atau penebalan pleural). Bunyi nafas menurun / tak
ada secara bilateral atau unilateral (effusi pleural/pneumotorak).
Bunyi nafas tubuler dan / atau bisikan pektoral di atas lesi luas.
Krekel tercatat diatas apek pru selama inspirasi cepat setelah
batuk pendek (krekels pasttussic).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
I. Bersihan nafas tidak efektif
 Penyebab:
 Fisiologis: Spasme jalan nafas, Hipersekresi jalan
napas, disfungsi neuromuskuler, Benda asing
dalam jalan nafas, Adanya jalan napas buatan,
Sekresi yang tertahan, Hiperplasia dinding jalan
napas, Proses infeksi, Respon alergi, Efek agen
farmakologis (mis.Anastesi).
 Situasional: Merokok aktif, Merokok pasif,
Terpajan polutan.
CONTINUE……………..
Gejala tanda mayor Gejala tanda minor
a.Subjektif :- Subjektif : Dispnea,
b.Obektif : Batuk tidak Sulit bicara,
efektif, Tidak mampu Ortopnea.
batuk, Sputum Objektif : Gelisah,
berlebih, Sianosis. Bunyi nafas
Mengi/wheezing menurun, Frekuensi
dan/atau ronkhi nafas berubah, Pola
kering, Mekonium di nafas berubah
jalan nafas (pada
neonatus).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
II. Gangguan Pertukaran Gas
 Penyebab:
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler
CONTINUE……………..
Gejala dan tanda  Gejala dan tanda minor
 Subjektif :
mayor 1. Pusing
2. Penglihatan kabur
a.Subjektif :  Objektif :
1. Dispnea 1. Sianosis
2. Diaforesis
B. Obektif : 3. Gelisah
1.PCO2 meningkat/ menurun. 4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal
2. PO2 menurun. (cepat/lambat,
regular/ireguler,
3. Takikardia dalam/dangkal)
4. pH arteri meningkat/menurun 6. Warna kulit abnormal (mis.pucat,
kebiruan)
5. Bunyi napas tambahan 7. Kesadaran menurun
DIAGNOSA KEPERAWATAN
III. Pola napas tidak efektif 7. Imaturitas neurologis
 Penyebab:
8. Penurunan energy
1. Depresi pusat pernapasan
9. Obesitas
2. Hambatan upaya napas (mis.nyeri saat
10. Posisi tubuh yang menghambat
bernapas, kelemahan otot pernapasan)
ekspansi paru
3. Deformitas dinding dada
11. Sindrom hipoventilasi
4. Deformitas tulang dada
12.Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 ke atas)
5. Gangguan neuromuskuler
13. Cedera pada medulla spinalis
6. Gangguan neurologis (mis.
Elektroensefalogram (EEG) positif, cedera
14. Efek agen farmakologis
kepala, gangguan kejang) 15. Kecemasan
CONTINUE……………..
Gejala dan tanda  Gejala dan tanda minor
 Subjektif:
mayor 1. Ortopnea
a.Subjektif :  Objektif:
1. Dispnea 1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
B. Obektif : 3. Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat.
1. Penggunaan otot bantu
4. Ventilasi semenit menurun
pernapasan.
5. Kapasitas vital menurun
2. Fase ekspirasi memanjang. 6. Tekanan ekspirasi menurun
3. Pola napas abnormal (mis. 7. Tekanan inspirasi menurun
Takipnea, bradipnea, 8. Ekskursi dada berubah
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
II. Gangguan ventilasi spontan
 Faktor Risiko:
1. Gangguan metabolisme
2. Kelelahan otot pernapasan
CONTINUE……………..
Gejala dan tanda Gejala dan tanda
mayor minor
a.Subjektif : Subjektif : -
1. Dispnea Objektif :
B. Obektif : 1. Gelisah
1. Penggunaan otot bantu
napas meningkat 2. Takikardia
2. Volume tidal menurun
3. PCO2 meningkat.
4. PO2 menurun.
5. SaO2 menurun.
SLKI DAN SIKI
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 SDKI SLKI L.01001 SIKI I.01011
Bersihan nafas tidak Bersihan jalan napas A. Menejemen Jalan Nafas
efektif
Definisi : Definisi: kemampuan membersihkan sekret Definisi : mengidentfikasi dan
ketidakmampuan atau obstruksi jalan nafas untuk mengelola kepatenan jalan
membersihkan sekret mepertahankan jalan nafas tetap paten nafas
atau obstruksi jalan
nafas untuk Setelah dilakukan tindakan keprawatan Tindakan :
mempertahankan jalan diharapkan masalah bersihan jalan nafas I. Observasi :
nafas tetap paten efektif dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola nafas (
1. Batuk efektif meningkat (5) frekuensi, kedalaman,
2. Produksi sputum menurun (5) usaha napas )
3. Mengi/wheezing menurun (5) 2. Monitor bunyi nafas
4. Dispnea membaik (5) tambahan ( mis, gurgling,
5. Ortopnea membaik (5) mengi, wheezing, ronkhi
6. Sulit bicara membaik (5) kering )
7. Sianosis membaik (5) 3. Monitor sputum ( jumlah,
8. Gelisah membaik (5) warna, aroma )
9. Frekuensi napas membaik (5)
10. Pola napas membaik (5)
SLKI DAN SIKI
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 SDKI SLKI L.01001 SIKI I.01011
Bersihan nafas tidak Bersihan jalan napas A. Menejemen Jalan Nafas
efektif Tindakan :
Definisi : Definisi: kemampuan membersihkan sekret II. Terapeutik:
ketidakmampuan atau obstruksi jalan nafas untuk 1. Pertahankan kepatenan
membersihkan sekret mepertahankan jalan nafas tetap paten jalan napas dengan head-tilt
atau obstruksi jalan dan chin-lift (jaw-thrust jika
nafas untuk Setelah dilakukan tindakan keprawatan curiga trauma servikal)
mempertahankan jalan diharapkan masalah bersihan jalan nafas 2. Posisikan semi-fowler atau
nafas tetap paten efektif dengan kriteria hasil: fowler
1. Batuk efektif meningkat (5) 3. Berikan minum hangat
2. Produksi sputum menurun (5) 4. Lakukan fisioterapi dada jika
3. Mengi/wheezing menurun (5) perlu
4. Dispnea membaik (5) 5. Lakukan penghisapan lender
5. Ortopnea membaik (5) kurang dari 15 detik
6. Sulit bicara membaik (5) 6. Lakukan hiperoksigenasi
7. Sianosis membaik (5) sebelum penghisapan
8. Gelisah membaik (5) endotrakeal
9. Frekuensi napas membaik (5) 7. Keluarkan sumbatan benda
10. Pola napas membaik (5) padat dengan forcep MoGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
SLKI DAN SIKI
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 SDKI SLKI L.01001 SIKI I.01011
Bersihan nafas tidak Bersihan jalan napas A. Menejemen Jalan Nafas
efektif Tindakan :
Definisi : Definisi: kemampuan membersihkan sekret III. Edukasi
ketidakmampuan atau obstruksi jalan nafas untuk 1. Anjurkan asupan cairan
membersihkan sekret mepertahankan jalan nafas tetap paten 2000 ml/hari, jika tidak
atau obstruksi jalan kontraindikasi
nafas untuk Setelah dilakukan tindakan keprawatan 2. Ajarkan teknik batuk efektif
mempertahankan jalan diharapkan masalah bersihan jalan nafas iv. Kolaborasi
nafas tetap paten efektif dengan kriteria hasil: 1. Kolaborasi pemberian
1. Batuk efektif meningkat (5) bronkodilator, ekspektoran,
2. Produksi sputum menurun (5) mukolitik, jika perlu
3. Mengi/wheezing menurun (5)
4. Dispnea membaik (5)
5. Ortopnea membaik (5)
6. Sulit bicara membaik (5)
7. Sianosis membaik (5)
8. Gelisah membaik (5)
9. Frekuensi napas membaik (5)
10. Pola napas membaik (5)
 DAFTAR PUSTAKA
• C. Roussos, A. Koutsoukou, Respiratory failure, Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 47, 3s–14s.
DOI: 10.1183/09031936.03.00038503
• Wibisono,J.M, dkk 2013. Batuk Darah. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Departemen
Ilmu Penyakit Paru FK Unair. Dept. Ilmu Penyakit Paru FK Unair, Surabaya.
• Hood Alsagaff. 2010. Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Paru. FK Unair, Surabaya.
• Sneha Prasad, Respiratory failure, 2021, Elsevier, DOI 10.1016/J.MPSUR.2021.08.007.
• Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI), Edisi 1,
Jakarta, PersatuanPerawat Indonesia
• Tim Pokja SIKI DPP PPNI, (2018), Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia
• Tim Pokja SLKI DPP PPNI, (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI), Edisi 1,
Jakarta, Persatuan Perawat Indonesia