ASUHAN KEPERAWATAN PADA …………….

DENGAN DIAGNOSA MEDIS………

DI RUANGAN ……….RSUD ………….

Nama Mahasiswa :
NIM :

MENGETAHUI :

PRESEPTOR
………………………….. TTD :
KLINIK

PRESEPTOR
…………………………….. TTD :
AKADEMIK

1. TANGGAL : ………………
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN
3. TERLAMBAT

SARAN PRESEPTOR
KLINIK/AKADEMIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2021
 FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

No. RM :…
Tanggal :…
Tempat :…
I. DATA UMUM

1. IdentitasKlien
Nama :… Umur :…
Tempat / TanggalLahir :… JenisKelamin :L/P
Agama :… Suku :…
Pendidikan :… Dx. Medis :…
Alamat :… Telepon :…
Tanggalmasuk RS :… Ruangan :…
GolonganDarah :… Sumber info :…

DiagnosaMedis : 1. Tanggal :
2. Tanggal :
3. Tanggal :

2. IdentitasKluargaTerdekat
Nama : ….
Alamat : ….
Pndidikan : ….

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Status kesehatan Saat Ini :

a. AlasanmasukRumahSakit?Keluha Utama :
b. Riwayatkeluhanutama:

c. fActorpencetus :

d. LamanyaKeluhan :

e. Timbulkeluhan : ( ) Bertahap ( ) mendadak

f. Factor yang memperberat :

 2. Status Kesehatan Masa Lalu :
a. Penyakit yang pernahdialami (kaitandenganpenyakitsekarang )

b. Kecelakaan :

c. Pernahdirawat :
1) Penyakit :
2) Tanggal :
d. RiwayatOperasi :

e. RiwayatPenyakitKeluarga :

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Persepsipasiententangkesehatandiri………………………………..
b. Pengetahuan dan persepsipasiententangpenyakit dan perawatannya
………………………………………………………………………...
c. Upaya yang biasadilakukandalammempertahankankesehatan
1) Kebiasaandiit yang adekuat, diit yang tidaksehat
………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………….
2) Pemeriksaankesehtanberkala, perawatankebersihandiri, imunisasi
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
3) Kemampuanpasienuntukmengontrolkesehatan
a) Yang dilakukanbilassakit……………………………………….
…………………………………………………………………….
b) Kemanapasienberobatbilasakit………………………………..
…………………………………………………………………….
c) Kebiasaanhidup (konsumsijamu/ alcohol/ kopi/ kebiasaanolahraga )
Merokok : ………………….. pak/hari, lama : ………………(tahun)
Alcohol :……………………..lama :………………………………..
Kebiasaanolahraga, Jenis ………………frekuensi ………………

No Obat/ Jamu yang Dosis Ket.

biasadikonsumsi
 d. Factor sosiaekonomi yang berhubungandengankesehatan
1) Penghasilan………………………………………………………………
2) Asuransi / jaminankesehatan…………………………………………….
3) Keadaanlingkungantempattinggal……………………………………..
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
2. Nutrisi, cairan dan metabolic
a. Gejala (Subjective)
1) Diitbiasa (Tipe) :………………….Jumlahmakanperhari :……………..
2) Pola Diit :…………………………MakanTerakhir : ……………………
3) Nafsu/seleramakan :……………………………………………………..
4) Mual : (ya/tidak) Waktu : ………………………………………
5) Muntah : (ya/tidak) Jumlah :………………………………………
Karateristik :
6) Nyeri ulu hati : (ya/tidak) Karateristik/penyebab :……………….
………………………………………………………………………………
7) Alergimakanan : (ya/tidak), jelaskan :…………………………………….
………………………………………………………………………………
8) MasalahMengunyah/menelan : (ya/tidak), jelaskan :……………………..
……………………………………………………………………………….
9) Pola minum / cairan : jumlahminum : jenis :
10) Penurunan BB dalam 6 bulanterakhir : (ya/tidak), jelaskan :……………
………………………………………………………………………………

b. Tanda (objective)
1) Suhutubuh :……………….. Diaforesis :………………………………
2) Berat badan :…………Tinggi badan :…………..IMT :………………
Turgor kulit :…………Tonus Otot : ………………………………….
3) Edema : (ya/tidak), lokasi dan karaterisktik : ………………….
……………………………………………………………………………
4) Asites : (ya/tidak), jelaskan :…………………………………………..
…………………………………………………………………………..
5) Integritaskulitperut :…………….lingkar abdomen :………………...
6) Distensi vena jugularis : (ya/tidak), jelaskan :…………………………
7) Hernia/Massa :(ya/tidak) lokasi dan karateristik :……………
…………………………………………………………………………..
8) Baumulut/halitosis :(ya/tidak), jelaskan :……………………………..
………………………………………………………………………….
9) Kondisimulut, gigi/gusi/mukosamulut dan lidah :……………………
…………………………………………………………………………
3. Pernapasan, aktifitas dan latihanpernapasan
a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea : (ya/tidak), jelaskan :…………………………………………
2) Yang meningkatkan / mengurangisesak :……………………………..
3) Pemajananterhadapudarayagberbahaya :……………………………
4) Penggunaanalatbantu : (ya/tidak), jelaskan :………………………….
……………………………………………………………………………
b. Tanda (Objektif)
1) Pernapasan :
- Frekuensi :…………………………………………………………..
- Kedalaman :…………………………………………………………
- Simetris :…………………………………………………………….
2) Penggunaanotot bantu pernapasan : ……………………………………
Nafascupinghidung : ………………………………………………….
3) Batuk :……………………………..Sputum (karateristik sputum)…….
4) Fremitus :………………………… Auskultasibunyinafas : ………….
5) Egofoni : …………………………..Sianosis : ………………………….
6) Perkusi :………………………………………………………………….

4. Aktifitas (termasukkebersihandiri) dan latihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatandalampekerjaan : ………………………………………………
2) Kesulitan / keluhandalamaktifitas :
- Pergerakantubuh……………………………………………………….
- Kemampuanmerubahposisi( )mandiri, ( ) perlubantuan
Jelaskan,………………………………………………………………..
- Perawatandiri (mandi, mengenakanpakaian, bersolek, makandll)
( )mandiri, ( ) perlubantuan
Jelaskan,………………………………………………………………….
3) Toileting (BAK/BAB) :( ) mandiri, ( ) perlubantuan
Jelaskan,……………………………………………………………………
4) Keluhansesaknafassetelahaktifitas : ( ya/tidak ), jelaskan………………
……………………………………………………………………………….
.
5) Mudahmerasakelelahan : (ya/tidak), jelaskan……………………………..
……………………………………………………………………………….
.
Toleransiterhadapaktifitas: (baik/kurang), jelaskan………………………..
……………………………………………………………………………….
.
b. Tanda (Objektif)
1) Responterhadapaktifitas yang teramati :………………………………….
2) Status mental ( misalnyamenarikdiri, letargi )…………………………….
3) Tampilanumum :
 - Tampaklemah : (ya/tidak), ………………………………………………
- Kerapianberpakaian : ……………………………………………………
4) Pengkajianneuromuskuler :
5) Massa/tonus otot : …………………...Kekuatanotot : …………………….
Postur : ……………………………….Rentanggerak : ……………………
Deformitas : ……………………………………………………………….
6) Bau badan :…………………………………………………………………
Kondisikulitkepala :…………………………………………………………
Kebersihankuku :…………………………………………………………….

5. Istirahat
a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaantidur : ………………………Lama tidur : ……………………….
2) Masalah yang berhubungandengantidur :
- Insomnia : (ya/tidak), berhubungandengan ………………………………
- Kurangpuas/segarsetelahbanguntidur( ) tidakada ( ) ada
Jelaskan……………………………………………………………….......
- Lain-lain, sebutkan……………………………………………………….
b. Tanda (Objektif)
1) Tampakmengantuk/matasayu : (ya/tidak)
Jelaskan, …………………………………………………………………….
2) Mata merah : (ya/tidak)
Jelaskan,…………………………………………………………………….
3) Seringmenguap : (ya/tidak)
Jelaskan, ……………………………………………………………………
4) Kurangkosentrasi : (ya/tidak)
Jelaskan, ……………………………………………………………………

6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayathipertensiataumasalahjantung :
2) Riwayat edema pada kaki : (ya/tidak ),
jelaskan………………………….......
……………………………………………………………………………
3) Penyembuhanlambat : (ya/tidak)
4) Rasa kesemutan : (ya/tidak)
5) Palpitasi : (ya/tidak)
6) Nyeri dada : (ya/tidak)

b. Tanda (Objektif)
1) Tekanandarah :……………………………………………………………..
2) Mean Arteri Pressure/tekanannadi : ………………………………………..
3) Bunyijantung :
 Frekuensi :……../menit
Regular/irregular : (kuat/lemah)
4) Friksigesek : (ya/tidak)…………..Murmur : (ya/tidak)
5) Ekstremitas :suhu : ………………Warna : …………… TandaHoman :
(ya/tidak)
6) Pengisiankapiler : ……………….Varises : (ya/tidak) Phlebitis : ……….
7) Warna :
MembranMukosa :…………………………………………………….........
Bibir :………………………………………………………………………..
Konjungtiva
:…………………………………………………………………
8) Bibir : ……………………………Punggung Kuku : ………………………
Sklera :………………………………………………………………………

7. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB :
Frekuensi : ………………………..Konsisten :…………………………….
2) Perubahandalamkebiasaan BAB (pengunaanalattertentumisal
:terpasangkolostomi/ileotomy)………………………………………………
…………..
3) KesulitanBAB :konstipasi :……..Diare :…………………………………..
4) PenggunaanLaksatif : (ya/tidak)
Jelaskan………………………………………………………………………
5) Waktu BAB terakhir :………………………………………………………..
6) Riwayatperdarahan : …………….Hemoroid : …………………………….
7) Riwayatinkontinensiaalvi :…………………………………………………
8) Penggunaanalat-alat :misalnyapemasangankateter :………………………
9) Riwayatpenggunaan diuretic :………………………………………………
10) Rasa nyeri / rasa terbakarsaat BAK…………………………………………
11) Kesulitan BAK :…………………………………………………………….
12) KeluhanBAK : ……………………………………………………………..
Lain :…………………………………………………………………………

b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen :
- Inspeksi : Abdomen membuncit : (ya/tidak)
Jelaskan…………………………………………………………………..
- Auskultasi :bisingusus : …………………….bunyi abnormal : (ya/tidak)
Jelaskan…………………………………………………………………….
- Perkusi :
Bunyi timpani (ya/tidak)
Kembung (ya/tidak)
Bunyi abnormal lain (ya/tidak), jelaskan…………………………………..
 - Palpasi :
Nyeri tekan (ya/tidak), jelaskan…………………………………………..
Distensikandungkemih (ya/tidak), jelaskan……………………………..

2) Pola eliminasi :
- Konsistensilunak/keras :…………………………………………………
Massa : (ya/tidak), jelaskan………………………………………………..
- Pola BAB :konsistensi :……………………….warna abnormal :
(ya/tidak)
Jelaskan…………………………………………………………………...
- Pola BAK :inkotinensia (ya/tidak)
Jelaskan…………………………………………………………………….
- Karateristikurine :
Warna :……………………………………………………………………
Jumlah :…………………………………………………………………….
Bau :……………………………………………………………………….
- Bilaterpasang urostomy, colostomy atauileustomy :
Keadaan :………………………………………………………………….

8. Neurosensori dan Kognitif

a.Gejala (Subjektif)
1) AdanyaNyeri :
- P = Paliatif / Propokatif (yang meningkatkan / menguranginyeri) ………..
- Q = Qualitas / Quantitas (frekuensi dan
lamanyyakeluhandirrasakansertadeskrpsisifatnyeri yang
dirasakan)………………………………………..
- R = Region/tempat (lokasisumber dan penyebarannya) ………………….
- S = Skala (menggunakanrentangnilai 1 – 10 )……………………………
- T = Time ( kapankeluhadirasakan dan lamanya )…………………………
2) Rasa inginpingsan/pusing : (ya/tidak), jelaskan…………………………….
3) Sakitkepala :lokasi
Nyeri : ………………………………frekuensi : …………………………..
4) Kesemutan/kebas/kelemahan :
Lokasi ……………………………………………………………………….
5) Kejang : (ya/tidak), jelaskan…………………………………………………
……………………………………………………………………………….
.
Cara mengatasi ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………….
6) Mata :penurunanpenglihatan : (ya/tidak)
Jelaskan,
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
…..
 7) Pendengaran :penurunanpendengaran : (ya/tidak), jelaskan……………….
………………………………………………………………………………
….
Telingaberdengung : (ya/tidak), jelaskan…………………………………….
………………………………………………………………………………
….
8) Epistaksis : (ya/tidak),
jelaskan……………………………………………….
………………………………………………………………………………
….

b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) Apatis, ( ) somnolen,
( ) Sopor, ( ) Coma
2) Skala Koma Glasgow (GCS) :
E =…………………………………………………………………………..
M =…………………………………………………………………………..
V =…………………………………………………………………………..
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu…………Tempat…………….Orang…………………………………
4) Persepsisensori :
Ilusi……………Halusinasi………………………………………………….
5) Delusi…………Afek,……………………………………………………….
Jelaskan, …………………………………………………………………….
6) Memori :saatini…………………….Masa lalu……………………………..
7) Penggunaanalat bantu penglihatan/pendengaran : (ya/tidak)
Sebutkan, …………………………………………………………………….
8) Reaksi pupil terhadapcahaya :kanan/kiri,……..............................................
Ukuran pupil, ………………………………………………………………..
9) Fascial drop :…………………………………………………………………
Postur
:………………………………………………………………………..
Reflex :……………………………………………………………………….
10) Penampilanumumtampakkesakitan : (ya/tidak)
Menjaga area
sakit………responemosional………………………………………………
……………………..
Penyempitan
focus……………………………………………………............
9. Keamanan
a.Gejala (Subjektif)
1) Alergi : (catatanagen dan reaksispesifik)
2) Obat – obatan
:…………………………………………………………..
3) Makanan :………………………………………………………….
4) FaktorLingkungan :…………………………………………………………
- Riwayatpenyakithubunganseksual : (ya/tidak),
Jelaskan, …………………………………………………………………..
- Riwayattransfusidarah : (ya/tidak)
- Riwayatadanyareaksitransfusi : (ya/tidak), jelaskan…………………….
5) Kerusakanpenglihatan, pendengaran : (ya/tidak),Jelaskan, ……………….
6) Riwayatcidera : (ya/tidak), sebutkan……………………………………….
7) Riwayatkejang : (ya/tidak), sebutkan………………………………………..
b. Tanda (Objektif)
1) Suhutubuh :…………………………………………………………………
Diaforesis
:……………………………………………………………………
2) Integritasjaringan :
3) Jaringanparut : (ya/tidak), jelaskan………………………………………….
4) Kemerahan/pucat : (ya/tidak),
jelaskan………………………………………
5) Adanyaluka : ……………………………………………………………….
Luas : ……………………………………………………………………….
Kedalaman :…………………………………………………………………
Drainasepurulen :…………………………………………………………….
Peningkatannyeri pada luka :………………………………………………..
6) Ekimosis / tandaperdahanlagi :……………………………………………..
7) Faktorrisiko :terpasangalatinvasi : (ya/tidak), jelaskan……………………
8) Gangguankeseimbangan : (ya/tidak), sebutkan…………………………….
9) Kekuatanumum :
Tonus otot :………………………………………………………………….
Pareseatauparalisa :…………………………………………………………

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (Subjektif)
1) Pemahamanterhadapfungsiseksual…………………………………………
2) Gangguanhubunganseksualkarenaberbagaikondisi (fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan,
pemakaianalatkontrasepsiataukondisisakit)…………………………………
……………………………………….
3) Permasalahanselamaaktifitasseksual( ) tidakada, ( ) Ada,
Jelaskan………………………………………………………………………
.
 4) Pengkajian pada laki – laki; rabas pada
penis…………..gangguanprostat……………………………………………
…………………………..
5) Pengkajian pada perempuan:
a) Riwayatmentruasi (keturunan,
keluhan)………………………………………………………………....
b) Riwayatkehamilan………………………………………………………
c) Riwayatpemeriksaanginekologi missal pap smear……………………..

b. Tanda (Objektif)
1) Pemeriksaanpayudara/ penis/ testis………………………………………….
2) Kutilgenital /lesi……………………………………………………………

11. Persepsidiri, konsepdiri dan mekanismekoping

a. Gejala (Subjektif)
1) Faktor stress………………………………………………………………….
2) Bagaimanapasiendalammengambilkeputusan
(sendiriataudibantu)…………………………………………………………
…………….
3) Yang dilakukanjikamenghadapisatumasalah (misalnya:
memecahkanmasalah, mecaripertolongan / berbicaradengan orang lain,
makan, tidur, minumobat – obatan, marah, diam,
dll)……………………………………..
4) Upayapasiendalammenghadapimasalahnyasekarang…………………….
5) Perasaancemas/takut: (ya/tidak),
Jelaskan……………………………………
………………………………………………………………………………
….
6) Perasaanketidakberdayaan : (ya/tidak), jelaskan…………………………….
………………………………………………………………………………
7) Perasaankeputusasaan : (ya/tidak), jelaskan…………………………………
………………………………………………………………………………
8) Konsepdiri :
- Citra diri :
…………………………………………………………………
- Ideladiri :…………………………………………………………………
- Hargadiri :………………………………………………………………...
- Ada/tidakperasaanakanperubahanidentitas :…………………………..
- Konflikdalamperan :…………………………………………………….

b. Tanda (Objektif)
1) Status emosional :
Tenang( ) , gelisah ( ), marah ( ) ,
Takut ( ), mudahtersinggung ( )
 2) Responfisiologis yang terobservasi :
perubahantanda vital :………………………………………………………
ekspresiwajah :……………………………………………………………..

12. Interaksi social

a. Gejala (Subjektif)
1) Orang terdekat dan lebihberpengaruh
……………………………………………………………………………….
2) Kepadasiapapasienmemintabantuanbilamempunyaimasalah :…………
3) Adakahkesulitandalamkeluarga (hubungandengan orang tua, saudara,
pasangan : (ya/tidak),
jelaskan………………………………………………..
4) Kesulitanberhubungandengantenagakesehatan /pasienlain : (ya/tidak)

b. Tanda (Objektif)
1) Kemampuanbicara : (jelas/tidakjelas)
2) Tidakdapatdimengerti :…………………………………………………….
Afasia ……………………………………………………………………….
3) Pola bicaratidakbiasa/kerusakan ……………………………………………
4) Penggunaanalat bantu bicara………………………………………………..
5) Adanyalaringaktomy/trakeostomy………………………………………….
6) Komunikasinon verbal. Verbal dengankeluarga/orang lain………………..
7) Perilakumenarikdiri : (ya/tidak) sebutkan, …………………………………

13. Pola nilaikepercayaan dan spiritual

a. Gejala (Subjektif)
1) Sumberkekuatanbagipasien :……………………………………………..
2) Perasaanmenyalahkantuhan : (ya/tidak), jelaskan…………………………
3) Bagaimanapasienmenjalankankegiatan agama ataukepercayaan :
Frekuensi :……………………………………………………………………
4) Masalah yang berkaitandenganaktifitasnyatersebutselamadirawat
……………………………………………………………………………….
5) Pemecahan oleh pasien :…………………………………………………….
6) Adakahkeyakinan /kebudayaan yang dianutpasien yang
bertentangandengankesehatan
(ya/tidak)………………………………………………….
7) Pertentangannilai/keyakinan/kebudayaanterhadappengobatan yang dijalani :
(ya/tidak), jelaskan…………………………………………………

b. Tanda (Objektif)
1) Perubahanperilaku :
- Menarikdiri : (ya/tidak) Jelaskan, …………………………………………...
………………………………………………………………………………
- Marah/sarkasme: (ya/tidak) Jelaskan, ……………………………………….
 ………………………………………………………………………………
- Mudahtersinggung : (ya/tidak) Jelaskan, ……………………………………
………………………………………………………………………………
- Mudahmenangis: (ya/tidak) Jelaskan, ………………………………………
………………………………………………………………………………
- Dll,
jelaskan……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2) Menolakpengobatan : : (ya/tidak) Jelaskan,
…………………………………
………………………………………………………………………………
3) Berhentimenjalankanaktifitasagama : (ya/tidak), Jelaskan, ……………….
………………………………………………………………………………
….
4) Menunjukkansikappermusuhandengantenagakesehatan : (ya/tidak),
Jelaskan,
……………………………………………………………………….

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan diagnostic (meliputitanggal dan hasilpemeriksaan) meliputi:
1. PemeriksaanLaboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. PemeriksaanLain :
V. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penatalaksanaanmedis (Uraiansesuaidengananjuranmedis) meliputiObat-obatan dan
diit

………………………......
Yang Mengkaji

…………………………
NIM

VI. IDENTIFIKASI DATA

1. Keluhan (Data Subjektif)

2. Data objektif
VII. KLASIFIKASI/PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN

VIII. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN

PENYIMPANGAN KDM

Penyakit(DiagnsaMedis) Klien :
Responutama :
Penyimpangan KDM : (Bagan Sistematis)
IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

NO Tanggal muncul Masalah Masalah

 NRM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

RENCANA PERAWATAN PASIEN TERINTEGRASI

(Care Plan)

Tgl / Tujuan dan Keluaran Waktu Evaluasi Intervensi Waktu

Daftar Masalah/Diagnosis Intervensi
Jam (Outcome) (Taggal) Lanjutan Evaluasi
 NRM :
DAFTAR PEMBERIAN TERAPI CAIRAN/ INFUS Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

PROGRAM DOKTER Jenis

Waktu Nama Perawat
Cairan Lama Terapi
(Mohon ditulis tanggal dan jam pemberian Tgl/ Obat Yang Volume Tetesan
Cairan/ Infus Ket
program infus / terapi cairan, serta nama jelas Jam Ditambahkan (ml) (Menit/ Jam)
Jalur Diberikan Yang Verifika
dan tanda tangan dokter yang memberikan Mulai Selesai
program terapi) Selang Pasang tor
 NRM :
DAFTAR INTSTRUKSI MEDIS FARMAKOLOGIS Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : …………………

RiwayatAlergi : Tidak Ada Ya

AlergiTerhadapObat :
Dihentika
N Tgl/ Dos Frekue Cara n
Nama Obat Tgl
o Jam is nsi Pemberian
(Tgl/Jam)

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial

Jam

tanda

Initial
 NRM :
Nama :
JenisKelamin :
TanggalLahir :

Ruang Rawat/Unit Kerja : ………………… Tanggal : ………………..

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal/ Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana Penatalaksanaan Pasien

Verifikasi
Jam (Dituliskan dengan Format SOAP, Evaluasi Hasil Tatalaksana dituliskan dalam Preseptor
Assesmen, Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME RUANGAN OK

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Ruangan : Stase :
Informasi Umum :

Keluhan Utama :

Riwayat keluhan utama:

Diagnosa Medis :

Pengkajian
1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) :

2. B1 : Breathing (pernapasan)

3. B2 : Bleeding (kardiovaskuler)

4. B3 : Brain (persyarafan)

5. B4 : Bladder (perkemihan)

6. B5 : Bowel (pencernaan)

7. B6 : Bone (otot)

8. Interaksi Sosial :

A. Pre Operatif
1) Jam Masuk :
2) Puasa dari jam :
3) Kesadaran :
4) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :
b) Frekuensi nadi :
c) Frekuensi napas :
d) Suhu badan :
5) Spo2 :
6) Klien sudah terpasang IVFDtpm dan. Kateter
7) Persiapan alat terlampir :

8) Keluhan :

9) Diagnosa keperawatan :

B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK 1 jam :
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah :
b) Frekuensi nadi :
c) Frekuensi napas :
d) Suhu badan :
2) Spo2 :
3) Jam induksi :
4) Jam insisi :
5) Jenis anastesi :
6) Tanda – tanda vital dari pukul sampaiwita
a) Tekanan sistolik berkisar antara mmHg
b) Tekanan diastolik berkisar antara mmHg
c) Frekuensi nadi berkisar antara kali/menit
d) Spo2
7) Intake dan output
a) Intake :
b) Output : Urine perdarahan + cc
8) Jam selesai operasi : WITA (operasi selama jam)
9) Laporan Operasi
10) Diagnosa Keperawatan :
C. Post Operatif
Masuk ruangan RR jam 13.40 WITA
1) Kesadaran :
2) GCS :
3) Terpasang RL+Fentanyl drips :
4) Tekanan darah :
5) Frekuensi nadi :
6) Fekuensi napas :
7) Suhu badan :
8) Spo2 :
9) Terpasang Collar Neck
10) Pindah ruangan ICU :
11) Keluhan :

12) Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

a. Pre Operatif

b. Intra Operatif

c. Post Operatif

Intervensi Keperawatan

Implementasi Keperawatan
1. Dx. 1 :

2. Dx. 2 :

3. Dx. 3 :

4. Dx. 4 :
Evaluasi
1. Dx. 1 : S :O :
A:P:

2. Dx. 2 :S : O :.
A:P:

3. Dx. 3 :S : O :
A :P :
 PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS
Nama :.................................................... Diagnosa Medis
:..............................................
Nomor RM :.................................................... No Mesin :
.............................................
Tanggal Lahir : .................................................... Hemodialisa Ke :
..............................................
Alamat :.................................................... Tipe Dialiser :
.............................................
Jenis Kelamin : .................................................... Riwayat Alergi Obat :
..............................................
Status Pasien :Umum BPJS (° PBI °Non PBI ) Perusahaan Lainnya
Tgl :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya
1. Keluhan Utama : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah Gatal Lain-lain
Nyeri : Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/ NRS.......................

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

8-10 : Nyeri berat, Konsul tim nyeri

2. Pemeriksaan Fisik
Nyeri Akut
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
Tekanan Darah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris...........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi....................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi................x/menit
Konjungtiva Tidak Anemis
Ekstremitas Tidak edema/tidak dehidrasi Edema Dehidrasi Edema Anasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan : 0-24 (risiko rendah) >24-25 (risiko sedang) >45 (risiko tinggi)
3. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

4. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan nutrisi)
 Tanggal................................................. MIS, Score total.............................................
 Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6) Malnutrisi (>5)
 Rekomendasi .......................................................................................................
 Perencanaan pengkajian ulang.............................................................................

5. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1 tahun)
 Tanggal pengkajian :............................................................................................
  Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan
Tidak ada Ada.....................................................................
 Kendala komunikasi Tidak ada Ada.....................................................................
 Yang merawat dirumah Tidak ada Ada.....................................................................
 Kondisi yang ada saat ini Tenang Gelisah Marah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipervolemia 6.Nyeri Akut
2. Gangguan pertukaran Gas 7. Defisit pengetahuan
3. Gangguan keseimbangan elektrolit 8. Kerusakan integritas kulit
4. Penurunan curah jantung 9. Intoleransi Aktivitas
5. Defisit nutrisi 10. Gangguan rasa nyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post HD)

 Monitor berat badan, intake, output
 Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
 Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
 Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin
 Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat, dingin, pusing)
 Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO
 Hentikan HD sesuai indikasi
 Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
 Pendidikan kesehatan : Diit, AV shunt
 Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
 Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
 Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
 Lakukan teknik distraksi, relaksasi
INTERVENSI KOLABORASI
Program HD Transfusi darah Kolaborasi Diit Pemberian CA Glukonas Pemberian Antipiretik
Pemberian eritropoietin pemberian preparat besi Obat-obatan emergensi Pemberian
analgetik
Coret yang tidak perlu dan beri tanda  pada pilihan

RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Pre op SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB pre HD........... BBK....... CA Post HD: Conductivity..................
Lama HD.............jam UF Goal................. TMP......................mmhg Temperature....................
QB .................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri.............mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular
akses:.............
UF Profilling Mode Lama iso UF:....jam AV shurt :
kiri/kanan
Na profilling mode CDL jugularis/subalave/..........
Bicarbonat Profilling Vemoral /hari

Heparinisasi Observasi medis : Jam: Obat Rutin

Dosis sirkulasi........ ..................
Dosis Awal........ ..................
Dosis Maintenance
Kontinyu......... ...............IU/jam
Intermiten.......... ................IU/jam
LAPAH
Tanpa heparin e.c...............
Program bilas NaCL 100 cc/jam
 Intake (ml) Output
Suhu
QB QD UF Rate Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket Paraf
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
Volume

Jml : Jml Balance:-

/0/+
Total :.......................................ml
Penyakit selama HD
Klinis : Hipotensi Hipertensi Sakit Kepala Kram gigi Mual/muntah pendarahan Nyeri dada
Aritmia Gatal-gatal Demam Mengigil/dingin ..............
Teknis : Masalah askes Clothing nak dialiser emboli udara trouble mesin ..................

EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatan askes femoral cimino CDL Lain-lain
Askes Vaskuler oleh Nama dan tanda tangan perawatw yang bertugas

(..................................................................) (..................................................................)

Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama dokter

Coret yang tidak perlu dan beri tanda  pada pilihan

 PENGKAJIAN RUANGAN HEMODIALISA

Jln Ahmad A Wahab No51 Telp (0435) 081455 Fax (0435) 881 095 Limboto

PENGKAJIAN HARIAN HEMODIALISIS

Nama :.................................................... Diagnosa Medis
:..............................................
Nomor RM :.................................................... No Mesin :
.............................................
Tanggal Lahir : .................................................... Hemodialisa Ke :
..............................................
Alamat :.................................................... Tipe Dialiser :
.............................................
Jenis Kelamin : .................................................... Riwayat Alergi Obat :
..............................................
Status Pasien :Umum BPJS (° PBI °Non PBI ) Perusahaan Lainnya
Tgl :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lainnya
6. Keluhan Utama : Sesak Lemas Demam Mual/Muntah Gatal Lain-lain
Nyeri : Tidak Ya, Sebutkan Skala Nyeri Wong Baker/ NRS.......................

1-3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4-7 : Nyeri sedang, perlu analgetik

injeksi

8-10 : Nyeri berat, Konsul tim nyeri

7. Pemeriksaan Fisik
Nyeri Akut
Keadaan Umum Baik Sedang Buruk
Kesadaran Compos Mentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Coma
Tekanan Darah ........../............... mmhg Suhu Afebris Febris...........0c
Nadi Reguler Ireguler Frekuensi....................x/menit
Respirasi Normal Kussmaul Hiperventilasi Frekuensi................x/menit
Konjungtiva Tidak Anemis
Ekstremitas Tidak edema/tidak dehidrasi Edema Dehidrasi Edema Anasarka Lain-lain
Resiko Jatuh (Morse Fall Scanle(ceklist)) pada kotak skor
Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
Diagnosis medis sekunder Tidak 0
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak 0
Ya 15
30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak 0
Ya 20
Cara berjalan berpindah Normal/bedrest/mobilisasi 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa Keterbatasan 15
Kesimpulan : 0-24 (risiko rendah) >24-25 (risiko sedang) >45 (risiko tinggi)
8. Pemeriksaan Penunjang (Lab, EKG,lain-lain)
Pre Hemodialisis Post Hemodialisis

9. Gizi (dikaji 6 bulan sekali atau diulang jika dianggap terjadi pemburukan asupan nutrisi)
 Tanggal................................................. MIS, Score total.............................................
 Kesimpulan : Tanpa malnutrisi (<6) Malnutrisi (>5)
 Rekomendasi .......................................................................................................
 Perencanaan pengkajian ulang.............................................................................
10. Riwayat Psikososial : (dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir >1 tahun)
 Tanggal pengkajian :............................................................................................
 Adakah keyakinan/tradisi/budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan diberikan
Tidak ada Ada.....................................................................
 Kendala komunikasi Tidak ada Ada.....................................................................
 Yang merawat dirumah Tidak ada Ada.....................................................................
 Kondisi yang ada saat ini Tenang Gelisah Marah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Hipervolemia 6.Nyeri Akut
7. Gangguan pertukaran Gas 7. Defisit pengetahuan
8. Gangguan keseimbangan elektrolit 8. Kerusakan integritas kulit
9. Penurunan curah jantung 9. Intoleransi Aktivitas
10. Defisit nutrisi 10. Gangguan rasa nyaman

INTERVENSI KEPERAWATAN (Rekomendasi pre-intra-post HD)

 Monitor berat badan, intake, output
 Atur posisi pasien agar ventilasi adekuat
 Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
 Observasi pasien (monitor tanda vital) dan mesin
 Bila pasien mulai hipotensi (mual, muntah, keringat, dingin, pusing)
 Kram, hipoglikemia berikan cairan sesuai SPO
 Hentikan HD sesuai indikasi
 Kaji kemampuan pasien mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
 Posisikan supinasi dengan elevasi kepala 30 dan elevasi kaki
 Pendidikan kesehatan : Diit, AV shunt
 Monitor tanda dan gejala infeksi (lokal dan sistemik)
 Ganti balutan luka sesuai dengan prosedur
 Monitor tanda dan gejala hipoglikemi
 Lakukan teknik distraksi, relaksasi
INTERVENSI KOLABORASI
Program HD Transfusi darah Kolaborasi Diit Pemberian CA Glukonas Pemberian Antipiretik
Pemberian eritropoietin pemberian preparat besi Obat-obatan emergensi Pemberian
analgetik
Coret yang tidak perlu dan beri tanda  pada pilihan

RESEP HD Dialiset
Inisiasi Akut Rutin Pre op SPEED Bicarbonat..............
BB post HD ...............kg BB pre HD........... BBK....... CA Post HD: Conductivity..................
Lama HD.............jam UF Goal................. TMP......................mmhg Temperature....................
QB .................ml/mnt QD.............ml/mnt Kalium ..................
T.Vena...........mVmnt Base Na....................
T.arteri.............mVmnt
Program profiling:.......... Iso UF:...........ml Vascular
akses:.............
UF Profilling Mode Lama iso UF:....jam AV shurt :
kiri/kanan
Na profilling mode CDL jugularis/subalave/..........
Bicarbonat Profilling Vemoral /hari

Heparinisasi Observasi medis : Jam: Obat Rutin

Dosis sirkulasi........ ..................
Dosis Awal........ ..................
Dosis Maintenance
Kontinyu......... ...............IU/jam
Intermiten.......... ................IU/jam
LAPAH
 Tanpa heparin e.c...............
Program bilas NaCL 100 cc/jam

Intake (ml) Output

Suhu
QB QD UF Rate Tek.Orh Nadi Resep (ml)
Jam pasien NaCl Lain- Ket Paraf
Obs. (ml/mnt) (ml/mnt) (ml) (mmhg) (x/mnt) (x/mnt) Minum UF
(0c) 0,9 lain
Volume

Jml : Jml Balance:-

/0/+
Total :.......................................ml
Penyakit selama HD
Klinis : Hipotensi Hipertensi Sakit Kepala Kram gigi Mual/muntah pendarahan Nyeri dada
Aritmia Gatal-gatal Demam Mengigil/dingin ..............
Teknis : Masalah askes Clothing nak dialiser emboli udara trouble mesin ..................

EVALUASI KEPERAWATAN

Perencanaan pulang (gunakan form edukasi jika diperlukan)

Pembatasan asupan cairan
Perawatan askes femoral cimino CDL Lain-lain
Askes Vaskuler oleh Nama dan tanda tangan perawatw yang bertugas

(..................................................................) (..................................................................)

Obat tambahan Evaluasi medis Tanda tangan dan nama dokter

Coret yang tidak perlu dan beri tanda  pada pilihan

 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME KEPERAWATAN

No. CM : Nama Mahasiswa :

Nama Pasien : NIM :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Ruangan/Kelas :

Tanggal Masuk :…………………………………. Tanggal Keluar :…………………………. Lama Rawat: ………….Hari

Ruangan Rawat :

Dokter Penanggung Jawab : Perawat Penanggung Jawab :

Diagnosis Masuk : Diagnosa Penyerta :

Diagnosis Utama : Penyebab Kematian

Komplikasi : (Secara Klinis ) :

Diagnosa Keperawatan Selama Dirawat :

1.

2.

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Laboratorium/Radiologi Penunjang Lain :

Tindakan/Operasi :

Obat Selama Di Rawat: Obat Di Bawah Pulang :

Kondisi Pulang 1. Sembuh 4. Belum Sembuh 7. Mati Saat Tiba

2. Cacat 5. Mati < 48 Jam
3. Mulai Sembuh 6. Mati > 48 Jam
Instruksi Pulang/Kontrol Ulang

Mengetahui,
Koordinator Stase KMB

Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep, MB

 PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
LOG BOOK

Preseptee :
Preseptor Akademik :
Preseptor Klinik :
Ruang/Unit :
Periode :
Rencana Paraf
Hasil yang
No Tanggal Aktivity Kendala Tindak Perseptor Preseptor
diperoleh
Lanjut Akademik Klinik

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

………………………………….. ……………………………………..