Lampiran 1

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
B. Etiologi
C. Patofisiologi dan Pathway
D. Manifestasi klinis
E. Pengkajian fokus
F. Pemeriksaan penunjang
G. Farmakologi
H. Diagnosa yang mungkin muncul
I. Analisa data
J. Rencana asuhan keperawatan
K. Daftar pustaka

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 15

 Lampiran 2

SITEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KMB

Nama Mahasiswa : …………………………………..

NIM : …………………………………..
Tempat praktik : …………………………………..
Tanggal : …………………………………..
A. Identitas
1. Identitas klien
Nama : ………………………………… L/P
Tempat/tgl lahir : …………………………………
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : …………………………………
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
Diagnosa medik :
a) ……………………. Tanggal : …………………….
b) ……………………. Tanggal : ……………………..
c) ……………………. Tanggal : …………………….
2. Indentitas penanggung jawab
Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Jenis kelamin : …………………………………
Agama : …………………………………
Suku : …………………………………
Hubungan dgn pasien : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Factor pencetus :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Lamanya keluhan ………………………………………………………...
d. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap ( ) mendadak
e. Factor yang memperberat : ………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 16
 ………………………………………………………………………………...
b. Kecelakaan …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………...
3. Pernah dirawat
a. Penyakit : …………………………………………………………
b. Waktu : …………………………………………………………
c. Riwayat operasi : …………………………………………………………
C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
………………………………………………………………………………
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
………………………………………………………………………………
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
………………………………………………………………………………
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
………………………………………………………………………………
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
………………………………………………………………………………
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?
………………………………………………………………………………
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok : ….. pak/hari, lama : ….. tahun
Alkohol : …………….., lama : ……
Kebiasaan olahraga, jenis : ………………… frekwensi : ………….
No. Obat/jamu yang biasa Dosis Keterangan
Dikonsumsi

d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan

1) Penghasilan …………………………………………………………….
2) Asuransi/jaminan kesehatan …………………………………………...
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal …………………………………...
2. Nutrisi, cairan & metabolic
a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : …….. jumlah makan per hari : …………………….
2) Pola diit : …………….. makan terakhir : …………………………….
3) Nafsu/selera makan : ………. Mual : ( ) tidak ada
( ) ada, waktu ………………………………………………………….
4) Muntah : ( ) tidak ada ( ) ada, jumlah ………………………………....
Karakteristik …………………………………………………………..
5) Nyeri ulu hati : ( ) tidak ada ( ) ada,
Karakter/penyebab ……………………………………………………
6) Alergi makanan : ( ) tidak ada ( ) ada …………………………….......
7) Masalah mengunyak/menelan : ( ) tidak ada

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 17

 ( ) ada, jelaskan ……………………………………………………….
8) Keluhan demam : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
9) Pola minum/cairan : jumlah minum ………………………………….
cairan yang biasa diminum …………………………………………...
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ……………………………………………………….
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : …………… 0 C
Diaphoresis : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
2) Berat badan : …….. kg, tinggi badan : …………. cm
Turgor kulit : ………… tonus otot : …………………
3) Edema : ( ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
………………………………………………………………………...
4) Ascites : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
5) Integritas kulit perut …………………………………………………..
Lingkar abdomen : …………………….. cm
6) Distensi vena jugularis : ( ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………….
7) Hernia/masa : ( ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
………………………………………………………………………...
8) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada
( ) ada ………………………………………………………………....
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah :
………………………………………………………………………...
3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan
a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan …………………………..
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak ……………………………..
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya ………………………………
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada
( ) ada ……………………………………………………………….
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi …….. kedalaman ………………………….
Simetris ……………………………………………………………..
2) Penggunaan alat bantu nafas : ………………………………………
nafas cuping hidung ……………….................................................
3) Batuk : ……………………… sputum (karakteristik sputum) …….
4) Fremitus : …………………... bunyi nafas : ……………………….
5) Egofoni : …………………… sianosis : ……………………………
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan …………………………………………..
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh ………………………………………………...
b) Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri
( ) perlu bantuan, jelaskan …………………………………….....
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 18
 c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan ……………………………
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, ( ) perlu bantuan,
Jelaskan ………………………………………………………………....
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan …………………………………………………………
5) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan …………….....
…………………………………………………………………………...
Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik ( ) kurang, jelaskan ………….......
…………………………………………………………………………...
b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan ………………………….....
b) Kerapian berpakaian …………………………………………………
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : ………………………………………………………….....
Kekuatan otot : ………………………………………………………….
Rentang gerak : ………………………………………………………….
Deformasi : ………………………………………………………….......
5) Bau badan ……………… bau mulut ……………………………………
Kondisi kulit kepala ……………………………………………………..
Kebersihan kuku …………………………………………………………
5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur ………………………………………………………….
Lama tidur ……………………………………………………………….
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) tidak ada ( ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan .....................................................................................................
c) Lain-lain, sebutkan ....................................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
....................................................................................................................
2) Mata merah : ( ) tidak ada ( ) ada
3) Sering menguap : ( ) tidak ada ( ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada ( ) ada
6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ...........................................................................................
2) Flebitis ........................... ( ) penyembuhan lambat
3) Rasa kesemutan ...............................................................................
4) Palpitasi ...........................................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : ............ mmHg
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 19
 2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : .......................
b) Femoralis : .......................
c) Popliteal : .......................
d) Jugularis : .......................
e) Radialis : .......................
f) Dorsal pedis : ....................
g) Bunyi jantung : ................. frekuensi : ...................
Irama : .............................. kualitas : ......................
4) Friksi gesek : .................................. murmur : .......................
5) Ekstremitas, suhu : ............. 0 C warna : .........................
6) Tanda homan : .......................................................................
7) Pengisian kapiler : .................................................................
Varises : ...................................... phlebitis : .........................
8) Warna : membran mukosa : ..................... bibir : ..................
Konjungtiva : ................. sklera : ................
punggung kuku : .........................................
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : ............. konsistensi : ...........................
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : ....................................................................................
3) Kesulitasn BAB konstipasi : ...........................................................................
Diare : .............................................................................................................
4) Penggunaan laksatif : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
.........................................................................................................................
5) Waktu BAB terakhir : .....................................................................................
6) Riwayat perdarahan : .....................................................................................
Hemoroid : ......................................................................................................
7) Riwayat inkontinensia alvi : ...........................................................................
8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : ..................................
9) Riwayat penggunaan diuretik :
.........................................................................................................................
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
.........................................................................................................................
11) Kesulitan BAK :
.........................................................................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : ................................
....................................................................................................................
b) Auskultasi : bising usus : ................ bunyi abnormal ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan .........................................................................................
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada ( ) ada
Kembung : ( ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...............................................................................................
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 20
 2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : ............................................................................................
Nyeri lepas : ............................................................................................
b) Konsistensi : lunak/keras : ......................................................................
Massa : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
c) Pola BAB : konsistensi ...........................................................................
Warna : ...................................................................................................
Abnormal : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
d) Pola BAK : dorongan : ...........................................................................
Frekuensi : ............................... retensi : ................................................
e) Distensi kandung kemih : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................
f) Karakteristik urin : ..................................................................................
Jumlah : .......................... bau : ..............................................................
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan ...............................
.................................................................................................................
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri) .........................
........................................................................................................................
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsi
sifat nyeri yang dirasakan ..............................................................................
R = region/tempat (lokasi sumber & penyebarannya) ..........................................
.........................................................................................................................
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10) ...............................................
........................................................................................................................
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) ................................................
........................................................................................................................
2) Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
3) Sakit kepala : lokasi nyeri ....................................................................................
Frekuensi ..............................................................................................................
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
5) Kejang ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
Cara mengatasi .....................................................................................................

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 21

 6) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ....................................................................................................
7) Pendengaran : penurunan pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
8) Epistaksis : ( ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ................................................................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : ( ) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) .......................................
Respon motorik (m) ................................. respon verbal .....................................
3) Terorientasi/disorientasi : waktu ......................... tempat ....................................
Orang .........................................
4) Persepsi sensori : ilusi ................................. halusinasi .......................................
Delusi ...................... afek ............................... jelaskan ......................................
5) Memori : saat ini
..............................................................................................................................
Masa lalu .............................................................................................................
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan ...............
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki.....................................................................
Ukuran pupil ........................................................................................................
8) Fascial drop .................................. postur .............................................................
Reflek ....................................................................................................................
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada ( ) ada, menjaga area sakit
Respon emosional ............................penyempitan fokus .....................................

9. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : .........................................................................................................
3) Makanan : ..............................................................................................................
4) Faktor lingkungan : ...............................................................................................
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
..........................................................................................................................
b) Riwayat transfusi darah .............................riwayat adanya reaksi transfusi
..........................................................................................................................
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
6) Riwayat cidera ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
7) Riwayat kejang ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
................................................................................................................................
b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh ....................0C diaforesis ................................................................
2) Integritas jaringan ..................................................................................................
3) Jaringan parut ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
4) Kemerahan pucat ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 22
 5) Adanya luka : luas ............................
kedalaman ..................................................
Drainase prulen ......................................................................................................
Peningkatan nyeri pada luka ..................................................................................
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain .............................................................................
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
8) Gangguan keseimbangan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
9) Kekuatan umum ................................. tonus otot .................................................
Parese atau paralisa ...............................................................................................
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual ....................................................................
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
...............................................................................................................................
3) Permasalahan selama aktivitas seksual ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis ..........................................................
Gangguan prostat ...................................................................................................
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
..............................................................................................................................
b) Riwayat kehamilan
..............................................................................................................................
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal pap smear
..............................................................................................................................
d)
..............................................................................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
.................................................................................................................................
..
2) Kutil genital, lesi
.................................................................................................................................
11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres
.............................................................................................................................
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
.............................................................................................................................
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum
obatobatan,marah, diam, dll)
.................................................................................................................................
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya
sekarang.....................................................................................................................
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 23
 6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
7) Perasaan keputusasaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
................................................................................................................................
8) Konsep diri
a) Citra diri : .........................................................................................................
...............................................................................................................................
b) Ideal diri : .........................................................................................................
...............................................................................................................................
c) Harga diri : .......................................................................................................
...............................................................................................................................
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
...............................................................................................................................
e) Konflik dalam peran : ........................................................................................
b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah
..............................................................................................................................
12. Interaksi social
a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
..................................................................................................................................
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
..................................................................................................................................
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan,( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
.........................................................................
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan ..................................................................................................................
b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( ) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti .......................... afasia ......................................................
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
.................................................................................................................................
3) Penggunaan alat bantu bicara
.................................................................................................................................
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
.................................................................................................................................
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
.................................................................................................................................
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan ..................................................................................................................
13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada
jelaskan ..................................................................................................................
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam :..........
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 24
 Frekuensi : ........................
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat ...................................
5) Pemecahan oleh pasien ..........................................................................................
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani :
( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku
2) Menolak pengobatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
................................................................................................................................
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada ,
jelaskan...................................................................................................................

D. Data penunjang
No. Jenis pemeriksaan Hasil

E. Analisa data
Data fokus etiologi Masalah keperawatan
Subyektif dan obyektif

F. Diagnosa Keperawatan
1..............................................................................................................................................
2..............................................................................................................................................
3..............................................................................................................................................
G. Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosa tujuan
No. intervensi rasionalisasi
keperawatan umum khusus

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 25

H. Implementasi
No. Tanggal/jam dx.keperawatan implementasi Evaluasi paraf

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2019/2020 Page 26

 Lampiran 3
RESUME PRE HEMODIALISA

1. Biodata pasien (termasuk dx medis )

2. Tgl & jam pengkajian
3. Data focus
4. KU pasien
5. TTV : TD, Suhu, Nadi, RR
6. BB sekarang : kg
7. BB yang lalu : kg
8. BB kering : kg
9. Hasil pemeriksaan laboratorium :
Hb :
Ureum :
Creatinine :
HbSag :
Kalium :
SGOT :
SGPT :
Hasil pemeriksaan lain :
10. Masalah keperawatan
11. Tindakan keperawatan
12. Evaluasi

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 27

 Lampiran 4

RESUME INTRA HEMODIALISA

Tgl & jam pengkajian :

A. PERSIAPAN HD
1. Type Dializer : N/R
2. Reuse ke : R1/R2/R3/R4/R5/R6/R7
3. Lama Dialisis : 2 jam, 3 jam, 3 1/2 jam, 4 jam, 5 jam
4. Conductivity :
5. Aliran Dialisat :
6. Antikoagulan : Heparine/TINZA
7. Inisiasi : 500 U, 1000 U, 2000 U, 3000 U, 4000 U…….
8. Kontinyu : 500 U, 1000 U, 1500 U……..
9. Jenis Acces : IJ / SC / AVF/AVG…..
10. Ukuran jarum fistula : 17 G/ 16G/ 15 G
11. Total Blood Volume :…………
12. Waktu SU :……..
13. TUF :……..ml

B. DATA FOKUS
1. Data Subyektif :
2. Data Obyektif : Kesadaran :………… GCS :………..
Vital Sign : TD: Nadi: , Suhu: ,RR:

C. MASALAH KEPERAWATAN
1. ................................
2. ................................
3. ................................

D. TINDAKAN KEPERAWATAN SELAMA HD :

1. Observasi
Jam Qb Vena TMP UF TD Nadi Suhu Catatan
I
II
III
IV
V

2. Pengobatan selama HD
a. Transfusi darah : kolf
1. Golongan darah :
2. No Kolf :
b. Inj. Hemapo/ Recormon / Epprex
1. 2000 iu /3000 iu / 5000 iu
2. Diberikan oleh :……………
c. Obat yang diberikan
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 28
3. Pengawasan cairan selama HD
1. Volume Priming :..........cc
2. Cairan masuk :..........cc
Sisa Priming :..........cc
Cairan Drip :..........cc
Darah :..........cc
Wash out :..........cc
JUMLAH :..........cc
4. Penyulit selama HD
Shunt problem :.......
Perdarahan :.......
Mual muntah :.......
Kejang :.......
Kram :.......
Panas/Menggigil :.......
Koma :.......
Sakit dada :.......
Gatal-gatal :.......
Hypotensi :.......
Hypertensi :.......
Alergi Dializer :.......

E. EVALUASI
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................

Lampiran 2
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 29
 Lampiran 5
RESUME POST HEMODIALISA

Tgl & jam pengkajian :

A. DATA FOKUS
1. Data Subyektif :
2. Data Obyektif : Kesadaran :………… GCS :………..
Vital Sign : TD: Nadi: , Suhu: , RR:
3. Lama Dialisis : ……jam Mulai jam :…….WIB Selesai :…….WIB
4. Ultra Filtrasi :…….liter Qb :…..ml/mnt TBV :….liter
5. Pemberian Heparine :
a. Kontinyu Bolus…….iu, Dosis maintenance…….iu/jam
b. Intermitten Bolus…… iu, Dosis maintenance…….iu/jam
c. Mini Heparine Bolus……iu, Dosis maintenance……iu/jam
d. Free Heparine
6. Jenis Dializer : a. .............. b………… New /Reuse
7. Jenis Dialisat :
8. Jenis akses vaskuler :
a. AV. Fistula
b. AV.graft
c. SNDL
d. Femoral (Right/Left)
9. Pemeriksaan laboratorium (Tgl & jam)
10. Tindakan /pengobatan selama HD :
a. Transfusi darah :
b. D 40% :
c. Ca. Gluconas : ampul
d. KCL : vial
e. Renxamin : ml
f. Epprex/Recormon/Hemapo : iu

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ................................
2. ................................
3. ................................

C. TINDAKAN KEPERAWATAN
.........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Planing :
HD selanjutnya tgl :
Lama HD : jam

D. EVALUASI
.........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
:
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 30
 Lampiran 6
FORMAT PENGKAJIAN DI RUANG OPERASI

IDENTITAS :
Nama (inisial) :
No.RM :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosa Medis :
Tindakan operas :

A. PRE OPERASI
1. Persiapan Operasi :
a. Informed consent : ada/tidak
b. Sedia darah : ya/tidak
Jenis darah :
Jumlah : ...............cc
c. Skeren : ya/tidak
d. Baju operasi : ya/tidak
e. Lokasi operasi
f. Riwayat alergi
g. Saturasi O2 pre operasi
h. Kesulitan bernafas
i. Bleeding
DATA:
DS
DO (termasuk di dalamnya pemeriksaan TTV, pemeriksaan penunjang)
Kesadaran :.....
TD : .....
RR :....
HR :....
Pemeriksaan penunjang :....................
Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
3.
Intervensi Keperawatan
NO. INTERVENSI RASIONAL

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 31

 Implementasi
1.............
2.............
3.............

B. INTRA OPERASI
1. Fokus Pengkajian
a. DS : -
b. DO
i. Antibiotik profilaksis
ii. Efek anestesi (sekresi lendir meningkat,reflek batuk)
iii. Sianosis
iv. Suara nafas ngorok
v. Posisi pasien pada saat pembedahan
vi. Suhu tubuh pasien
vii. Keadaan luka sayat operasi (lebar luka …. Cm, lama pembedahan,
Perdarahan …..cc; urine …..cc)
viii. Terpasang NGT
ix. Amati perubahan tanda-tanda vital setiap 15 menit sekali
15’ pertama
15’ kedua
15’ ketiga , ds
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

C. POST OPERATIF
1. Fokus Pengkajian
DS : -
DO :
Monitor TTV (TD,RR,HR,suhu) dan kesadaran setiap 15 menit
Saturasi oksigen post operasi
Penggunaan oksigen
Monitor tetesan infus
Posisi klien
Spesimen (ada/tidak)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tangerang, .............................
Pembimbing Lahan Mahasiswa

(..................................) (................................)

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 32

 TARGET KOMPETENSI
PRAKTIK KMB ASUHAN KEPERAWATAN
PRODI NERS

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RS/RUANG :

No TARGET KOMPETENSI Inisial Klien Dx.Medis TGL Prf Pbbg Ket

1 Melakukan pengkajian keperawatan:
a. Mewawancara klien
b. Pemeriksaan fisik: observasi, palpasi,
perkusi dan auskultasi.
c. Pemeriksaan fisik penunjang dan
diagnostik.
d. Mendokumentasikan hasil
pengkajian.
2 Merumuskan dan menetapkan diagnosa
keperawatan:
a. Menganalisa data fokus (data
subjektif dan data objektif).
b. Menetapkan dan menentukan
diagnosa prioritas sesuai dengan
masalah keperawatan klien (aktual,
resiko maupun potensial).
3 Menetapkan rencana keperawatan:
a. Menetapkan tujuan dan kriteria hasil
dengan memperhatikan prinsip
SMART (specific, measurable,
acceptable, rational and timing).
b. Merencanakan tindakan yang sesuai
dengan kebutuhan klien.
c. Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan.
4 Melaksanakan tindakan asuhan
keperawatan mencangkup prosedur
spesifik:

a. Mencuci tangan

b. Menggunakan sarung tangan bersih

c. Menggunakan sarung tangan steril

d. Mengatur posisi pasien

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 33

 e. Mengukur TTV (Tekanan darah,
Nadi, Suhu dan Pernafasan)
f. Melakukan Personal Hygiene pada
klien (memandikan, mencuci dan
menyisir rambut, menggunting kuku,
mengganti pakaian)

g. Membantu eliminasi (BAK & BAB)

h. Melakukan vulva/perineal hygiene

i. Memasang dan perawatan kateter

j. Melakukan Oral Hygiene pada klien

k. Memberi makan/minum/obat oral

l. Memasang infus, mengganti balutan

infus, dan menghitung tetesan infus

m. Pendidikan kesehatan

n. Memasang, merawat dan

memberikan obat/makanan klien
melalui NGT

o. Mempersiapkan obat

p. Memberikan obat melalui injeksi (IC,

SC,IV dan IM)

q. Memberikan Oksigen melalui nasal

kanul dan masker

r. Melakukan pemberian inhalasi

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 34

 s.
t. Melakukan fisioterapi dada

u. Memberi latihan nafas dalam

v. Memberi latihan batuk efektif

w. Melakukan latihan teknik pengurang

nyeri (relaksasi, distraksi, imagine,
dsb)

x. Perawatan Kolostomi/Gastrostomi

y. Pengambilan darah vena

z. Pengambilan darah arteri

aa. Perawatan WSD

bb. Perawatan trakeostomi

cc. Melakukan suctioning

dd. Melakukan fisioterapi dada

ee. Melakukan RJP (Observasi bedside

teaching)

ff. Melakukan CVP (Observasi bedside

teaching)

gg. Melakukan pemeriksaan EKG

(Observasi bedside teaching)

hh. Melakukan pengkajian neurology

ii. Melakukan perhitungan GCS

jj. Perawatan luka kering dan basah

kk. Mendokumentasikan tindakan

asuhan keperawatan yang dilakukan
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 35
5 Mengevaluasi asuhan keperawatan:
a. Menilai proses dan hasil asuhan
keperawatan yang telah dilakukan
b. Memodifikasi rencana asuhan
keperawatan sesuai dengan kondisi
klien
c. Mendokumentasikan hasil evaluasi
sesuai dengan SOAP (subjektif,
objektif, analize and planning)

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 36

 FORMAT

PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA :

NIM :

TEMPAT :

SKORE
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
(Kurang) (Cukup) (Baik) (Baik Sekali)
1 Pengertian
2 Etiologi
3 Patofisiologi
4 Manifestasi Klinis
5 Pemeriksaan penunjang
6 Penatalaksanaan Klinis
7 Pengkajian Sesuai Data Fokus
8 Analilsa Data
9 Diagnosa Keperawatan yang
Mungkin Muncul
10 Rencana Tindakan
11 Mencantumkan Daftar Pustaka

NILAI = Jumlah Nilai Total x 100%

44

Tangerang,

Pembimbing

( .................................. )

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 37

 FORMAT

PENILAIAN RESPONSI

NAMA :

NIM :

TEMPAT :

SKORE
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
(Kurang) (Cukup) (Baik) (Baik Sekali)
1 Kejelasan Menjawab
2 Kemampuan Menalar
3 Sistematika Jawaban
4 Jawaban Sesuai / Benar
5 Sikap (menghargai, empati) dan
Penampilan

NILAI = Jumlah Nilai Total x 100%

20

Tangerang,

Pembimbing

( .................................. )

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 38

 FORMAT

PENILAIAN SEMINAR KASUS

NAMA :

NIM :

TEMPAT :

SKORE
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
(Kurang) (Cukup) (Baik) (Baik Sekali)
1 Sistematika Penyususnan Makalah
(ketentuan, kesesuaian, bahasa)
2 Isi Makalah
3 Kemampuan Tanya Jawab
4 Organisasi (ketepatan waktu,
pembagian tugas)
5 Media

NILAI = Jumlah Nilai Total x 100%

20

Tangerang,

Pembimbing

( ..................................
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 39
 FORMAT

PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA :

NIM :

TEMPAT :

SKORE
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
(Kurang) (Cukup) (Baik) (Baik
Sekali)
1 Persiapan
a. Salam Terapeutik
b. Mengkaji ulang data fokus
c. Mampu melakukan tindakan
d. Mempersiapkan alat sesuai dengan
kebutuhan tindakan
e. Mempersiapkan pasien untuk tindakan
f. Mempersiapkan lingkungan yang
nyaman
2 Pelaksanaan
a. Mencuci tangan
b. Dillakukan secara sistematis sesuai
prosedur
c. Melaksanakan prinsif aseptic dan
antiseptic
d. Memperhatikan keselamatan dan
keamanan pasien
e. Menggunakan waktu, bahan secara
efektif
f. Mempunyai inisiatif dan kreatif dalam
bekerja
g. Berkomunikasi selama bekerja dengan
pasien dan keluarga
h. Mandiri dalam pelaksanaan
3 Evaluasi
a. Mengkaji hasil respon pasien
b. Merapihkan alat
c. Melkaukan terminasi
d. Pendokumentasian dengan benar

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 40

NILAI = Jumlah Nilai Total x 100%

72

Tangerang,

Pembimbing

( .................................. )

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 41

 FORMAT

PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

NAMA :

NIM :

TEMPAT :

SKORE
No ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4
(Kurang) (Cukup) (Baik) (Baik
Sekali)
1 SIKAP
a. Melakukan kontrak awal sebelum
pelaksanaan praktek
b. Komunikasi dan dapat bekerjasama
1) Klien dan keluarga
2) Perawat
3) Petugas kesehatan lain
c. Tanggap terhadap kebutuhan klien
1) Klien dan keluarga
2) Unit layanan
2 KETERAMPILAN
a. Inisiatif kerja
b. Kemampuan memodifikasi lingkungan
c. Melaksanakan tindakan dengan baik
dan benar
d. Memperhatikan respon klien
e. Menggunakan prosedur aseptic dan
antiseptic
3 DISIPLIN
a. Datang tepat waktu
b. Mengkomunikasikan perubahan
jadwal dinas (bila ada)
c. Berpakaian baik dan rapih sesuai
dengan ketentuan
d. Pulang tepat waktu
e. Menyerahkan tugas tepat waktu

NILAI = Jumlah Nilai Total x 100%

42
PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 42
 Tangerang,

Pembimbing

( .................................. )

PPN STIKes Faathir Husada Tangerang 2022 Page 43