PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al bantani, Kelurahan banjarsari,
Kecamatan Cipocok Jaya, Kota Serang – Banten 42123.
Email : rsudbanten@bantenprov.go.id Fax. (0254) 8490911 Telp. (0254) 8483442

Serang, Desember 2022

Kepada Yth.
Serang Bapak DIREKTUR RSUD Banten
Di –
Perihal : Surat Permohonan Banten
Izin melanjutkan pendidikan

Dengan hormat,
Untuk meningkatkan ilmu pengetahuan dan kompetensi dalam bidang tugas saya,
maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Angga Permana, S. Kep
Jabatan : Perawat Pelaksana
Ruang : Instalasi Gawat Darurat
Pendidikan : S 1 Keperawatan
Alamat : Kp. Batu Bantar RT 001/RW 001 Desa Leuwibalang Kec.
Cikeusik
Kab. Pandeglang - Banten
No. Telepon : 085777313731
Dengan ini mengajukan permohonan kepada DIREKTUR RSUD Banten untuk
melanjutkan pendidikan Program Khusus PROFESI KEPERAWATAN (NERS) di
STIKes Faathir Husada Tanggerang. Sebagai bahan pertimbangan, disini perlu
saya sampaikan bahwa pendidikan yang akan saya tempuh dilaksanakan di luar
jam dinas, sehingga tidak mengganggu kegiatan kedinasan saya.
Demikian surat permohonan ini saya buat, dengan suatu harapan besar agar
Bapak DIREKTUR RSUD Banten bisa mempertimbangkan untuk memberikan ijin
kepada saya. Atas segala kebijaksanaannya, saya sampaikan terima kasih.

Meyetujui, Hormat Saya,

Kepala Ruangan Pemohon

Anton Fatoni, S.Kep..Ners Angga Permana, S.Kep

NIP :

Mengetahui,
Kasie Pembinaan dan Pengembangan Keperawatan Kepala Instalasi,

H. Rilla Syarif, SKM Dr. Yudis

NIP. 19761127 20112 1 002 NIP.
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al bantani, Kelurahan banjarsari,
Kecamatan Cipocok Jaya, Kota Serang – Banten 42123.
Email : rsudbanten@bantenprov.go.id Fax. (0254) 8490911 Telp. (0254) 8483442

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Angga Permana, S. Kep

Tempat / Tgl. Lahir : Pandeglang, 04 Oktober 1992

Pendidikan : S 1 Keperawatan

Jabatan : Perawat pelaksana

Ruang : Instalasi Gawat Darurat

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Pada saat ini mengajukan permohonan ijin untuk melanjutkan studi di Profesi
Keperawatan STIKes Faathir Husada Tangerang mulai tahun akademi 2022/2023.
2. Sanggup menanggung sendiri seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan
3. Program pendidikan yang saya ikuti dilaksanakan di luar jam dinas dan tidak
mengganggu tugas-tugas kedinasan.
4. Mengutamakan kepentingan dinas daripada kegiatan pendidikan yang saya tempuh.
5. Tidak menuntut jabatan setelah selesai melaksanakan pendidikan.
6. Tidak Menuntut kenaikan gaji setelah selesai melaksanakan Pendidikan.
7. Menyerahkan jadwal pendidikan tiap awal semester kepada Pejabat Pembina Ijin
Belajar dan Tugas Belajar Kepala BKD.
8. Membuat laporan telah selesai mengikuti pendidikan kepada Pejabat Pembina Ijin
Belajar dan Tugas Belajar (Kepala BKD) dengan melampirkan bukti kelulusan.
9. Bersedia mengikuti aturan kepegawaian yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab untuk dapat dipergunaan sebagaimana mestinya.

Serang, Desember 2022

Hormat saya

Angga Permana, S.Kep

 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS KESEHATAN
UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANTEN
Jalan Syeh Nawawi Al bantani, Kelurahan banjarsari,
Kecamatan Cipocok Jaya, Kota Serang – Banten 42123.
Email : rsudbanten@bantenprov.go.id Fax. (0254) 8490911 Telp. (0254) 8483442