PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/018/426.102.4/2020

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bantaran menerangkan

bahwa :

Nama : ALIYFIA SYAHADAH MAULANA

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 27 Maret 1998
NIM : P27820716024
Fakultas : Politeknik Kesehatan Surabaya
Jurusan : D IV Keperawatan

Yang bersangkutan telah mengadakan penelitian (Research) di Desa Kropak 1

Kecamatan Bantaran Kabupaten Probolinggo. Terhitung tanggal 29 Desember 2019
sampai tanggal 11 Januari 2020 guna penelitian skripsi dengan judul “ PENGARUH
PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP KEMAMPUAN PETANI DALAM
PENATALAKSANAAN GIGITAN ULAR DI DUSUN KRAJAN 1 RT. 003 DAN RT.004
DESA KROPAK 1 KECAMATAN BANTARAN KABUPATEN PROBOLINGGO”.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bantaran, 15 Januari 2020
Kepala Puskesmas

dr.H. Achmad Hanafi M.Si

NIP.19670315 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEJADIAN

Nomor : 440/231/426.102.4/2020

Pada tanggal 21 agustus 2020 telah ditemukan bungkusan plastic berisi sampah
medis serta adapun kronologis kejadian tersebut sebagai berikut :

Deskripsi Kejadian :

Pada saat itu saya mendapat informasi dari media social yaitu ditemukannya
bungkusan plastic berisi sampah medis di pinggir sungai desa kedung rejo kec
bantaran kabupaten probolinggo langkah langkah yang telah diambil puskesmas
bantaran yaitu :

1. Kepala Puskesmas memerintahkan staf puskesmas untuk ke TKP koordinasi

dengan lintas sector
2. Staf Puskesmas bersama lintas sector melaporkan kepada Kepala Puskesmas
hasil identifikasi temuan tersebut.
3. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil investigasi temuan tersebut
4. Hari ini tanggal 25 Agustus 2020 Tim dari DKLH mendatangi pustu kedung rejo
dilanjutkan ke Puskesmas Bantaran untuk sharing terkait temuan tersebut.

Demikianlah surat kronologis ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun. Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Bantaran, 25 Agustus 2020

Kepala Puskesmas

dr.H. Achmad Hanafi M.Si

NIP.19670315 200012 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/372/426.102.4/2021

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bantaran Kabupaten

Probolinggo menerangkan bahwa :

Nama : Dewi Maysaroh

Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 10 Oktober 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Dusun Bintaosan RT 020 RW 005 Desa Kropak Kecamatan
Bantaran

Bahwa nama tersebut diatas benar adalah pasien yang berdomisili di wilayah
kerja Puskesmas Bantaran Kabupaten Probolinggo dan dirawat di RSUD Tongas
sebagai RS Rujukan Covid pada tanggal 28/06/2021 s/d 01/07/2021 karena di wilayah
kerja Puskesmas Bantaran Kabupaten Probolinggo tidak memiliki fasilitas kesehatan
untuk perawatan pasien Covid dengan gejala ringan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bantaran, 02 Juli 2021
Kepala Puskesmas Bantaran

Radityo Utomo, M Kes

NIP.19880514 201101 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 440/429/426.102.4/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RADITYO UTOMO, M.Kes
NIP : 19880514 201101 1 007
Pangkat/Gol : Penata/ 3 c
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nur Hotimah, Amd. Kep

Tempat/Tgl Lahir : Probolinggo, 21-06-1983

Pekerjaan : Perawat

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Dusun Caowan RT.20 RW.05 Desa Kramatagung Bantaran

Adalah benar yang namanya diatas tersebut aktif bekerja pada Puskesmas Bantaran
Kecamatan Bantaran sejak 02 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember 2017.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantaran, 11 Januari 2022

Kepala Puskesmas Bantaran

Radityo Utomo, M Kes

NIP.19880514 201101 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 440/429/426.102.4/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RADITYO UTOMO, M.Kes
NIP : 19880514 201101 1 007
Pangkat/Gol : Penata/ 3 c
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nur Hotimah, Amd. Kep

Tempat/Tgl Lahir : Probolinggo, 21-06-1983

Pekerjaan : Perawat

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Dusun Caowan RT.20 RW.05 Desa Kramatagung Bantaran

Adalah benar yang namanya diatas tersebut aktif bekerja pada Puskesmas Bantaran
Kecamatan Bantaran sejak 02 Januari 2018 sampai dengan 31 Desember 2018.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantaran, 11 Januari 2022

Kepala Puskesmas Bantaran

Radityo Utomo, M Kes

NIP.19880514 201101 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 440/429/426.102.4/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RADITYO UTOMO, M.Kes
NIP : 19880514 201101 1 007
Pangkat/Gol : Penata/ 3 c
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nur Hotimah, Amd. Kep

Tempat/Tgl Lahir : Probolinggo, 21-06-1983

Pekerjaan : Perawat

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Dusun Caowan RT.20 RW.05 Desa Kramatagung Bantaran

Adalah benar yang namanya diatas tersebut aktif bekerja pada Puskesmas Bantaran
Kecamatan Bantaran sejak 02 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantaran, 11 Januari 2022

Kepala Puskesmas Bantaran

Radityo Utomo, M Kes

NIP.19880514 201101 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 440/429/426.102.4/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RADITYO UTOMO, M.Kes
NIP : 19880514 201101 1 007
Pangkat/Gol : Penata/ 3 c
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nur Hotimah, Amd. Kep

Tempat/Tgl Lahir : Probolinggo, 21-06-1983

Pekerjaan : Perawat

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Dusun Caowan RT.20 RW.05 Desa Kramatagung Bantaran

Adalah benar yang namanya diatas tersebut aktif bekerja pada Puskesmas Bantaran
Kecamatan Bantaran sejak 02 Januari 2020 sampai dengan 31 Desember 2020.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantaran, 11 Januari 2022

Kepala Puskesmas Bantaran

Radityo Utomo, M Kes

NIP.19880514 201101 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 440/429/426.102.4/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RADITYO UTOMO, M.Kes
NIP : 19880514 201101 1 007
Pangkat/Gol : Penata/ 3 c
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nur Hotimah, Amd. Kep

Tempat/Tgl Lahir : Probolinggo, 21-06-1983

Pekerjaan : Perawat

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Dusun Caowan RT.20 RW.05 Desa Kramatagung Bantaran

Adalah benar yang namanya diatas tersebut aktif bekerja pada Puskesmas Bantaran
Kecamatan Bantaran sejak 02 Januari 2021 sampai dengan saat ini.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantaran, 11 Januari 2022

Kepala Puskesmas Bantaran

Radityo Utomo, M Kes

NIP.19880514 201101 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/454/426.102.4/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sophy Indriyani

NIP : 19911103202012 2 020
JABATAN : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
Nama : Tinot
Tanggal Lahir : 06 Juli 1970
Alamat : Dsn Sumur dalam RT/RW 18/7 Kedung Rejo Bantaran
No BPJS : 0001042030934
Dari hasil pemeriksaan pasien tersebut di diagnose HERNIA INGUINALIS LATERALIS
Status Kartu BPJS tidak aktif.
Demikian surat ini di buat dengan sebenar-benarnya dan bisa di pergunakan untuk
Reaktivasi
Kartu BPJS PBI.
Bantaran, 30 Desember 2021
Dokter Puskesmas Bantaran

dr. Sophy Indriyani

NIP. 19911103202012 2
020
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/016/426.102.4/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Sophy Indriyani

NIP : 19911103202012 2 020
JABATAN : Dokter Puskesmas
Menyatakan bahwa :
Nama : Nurul Aini
Tanggal Lahir : 05-09-2000
Alamat : Dsn Dawuhan Desa Karang Anyar Bantaran
Dari hasil pemeriksaan pasien tersebut benar – benar sedang TIDAK HAMIL.
Demikian surat ini di buat dengan sebenar-benarnya dan bisa di pergunakan untuk
Reaktivasi
Kartu BPJS PBI.
Bantaran, 06 Januari 2022
Dokter Puskesmas Bantaran

dr. Sophy Indriyani

NIP. 19911103202012 2
020
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANTARAN
Jl. Raya Bantaran No. 43 Kec. Bantaran Kab. Probolinggo 67261
Telp. (0335) 682862 Email : Puskesmas.bantaran@probolinggokab.go.id

SURAT KETERANGAN KERJA

Nomor : 440/016/426.102.4/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RADITYO UTOMO, M.Kes
NIP : 19880514 201101 1 007
Pangkat/Gol : Penata/ 3 c
Jabatan : Kepala Puskesmas Bantaran
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nur hotimah Amd. Kep

Tempat/Tgl Lahir : Probolinggo, 21-06-1983

Pekerjaan : Perawat

Pendidikan : D III Keperawatan

Alamat : Dusun Caowan RT20 RW05 Desa Kramat Agung- Bantaran

Adalah benar yang namanya diatas tersebut aktif bekerja pada Puskesmas Bantaran
Kecamatan Bantaran sejak 02-01-2007 sampai dengan saat ini.

Demikian Surat Keterangan ini Kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bantaran, 08 Januari 2022

Kepala Puskesmas Bantaran

Radityo Utomo, M Kes

NIP.19880514 201101 1 007