PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar Telp. (0355) 811244
E-mail : pusk.karanganyar@gmail.com
TRENGGALEK 66372

Karanganyar, 29 Nopember 2020

Nomor : 440/ /406.010.10.002/2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Kepala RSUD dr. SOEDOMO.
Lampiran :-
Perihal : Pemulasaran Jenazah Covid-19
di

TRENGGALEK

Sehubungan adanya salah satu warga di wilayah kerja Puskesmas

Karanganyar yang meninggal dan di diagnosa Covid-19 atas nama :

Nama : MUDANI

Alamat : RT. 12 RW. 06 Desa Krandegan Kec. Gandusari

Mohon dapatnya diberikan pelayanan pemulasaran jenazah standart

Covid-19 di RSUD dr. SOEDOMO.

Dimikian surat permohonan ini kami buat, dan atas perhatiannya

disampaikan terima kasih.

Plt. Kepala Puskesmas Karanganyar

dr. TITIN SUCIATIN

NIP. 19701007 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar Telp. (0355) 811244
E-mail : pusk.karanganyar@gmail.com
TRENGGALEK 66372

Karanganyar, 05 Pebruari 2021

Nomor : 440/ /406.010.10.002/2021 Kepada

Sifat : Segera Yth. Kepala RSUD dr. SOEDOMO.
Lampiran :-
Perihal : Pemulasaran Jenazah Covid-19
di

TRENGGALEK

Sehubungan adanya salah satu warga di wilayah kerja Puskesmas

Karanganyar yang meninggal dan di diagnosa Covid-19 atas nama :

Nama : Ny. MUSRIPAH

Alamat : RT. 14 RW. 07 Desa Krandegan Kec. Gandusari

Mohon dapatnya diberikan pelayanan pemulasaran jenazah standart

Covid-19 di RSUD dr. SOEDOMO.

Dimikian surat permohonan ini kami buat, dan atas perhatiannya

disampaikan terima kasih.

Plt. Kepala Puskesmas Karanganyar

dr. TITIN SUCIATIN

NIP. 19701007 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar Telp. (0355) 811244
E-mail : pusk.karanganyar@gmail.com
TRENGGALEK 66372

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 440/ /406.010.10.002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. TITIN SUCIATIN

Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas Karanganyar

Menerangkan bahwa :

Nama : Ny. MUSRIPAH

Alamat : RT. 14 RW. 07 Desa Krandegan Kec. Gandusari

Yang bersangkutan telah meninggal dunia di rumah pada tanggal 05 Pebruari 2021 karena sakit
dengan kecurigaan covid-19.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan disampaikan terima kasih.

Plt. Kepala Puskesmas Karanganyar

dr. TITIN SUCIATIN

NIP. 19701007 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar Telp. (0355) 811244
E-mail : pusk.karanganyar@gmail.com
TRENGGALEK 66372

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : OKTA PURY SANTANA

Umur : 24 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT.11 RW. 04 Desa Widoro Kec. Gandusari

Sudah mematuhi isolasi sebelas hari dan selama masa observasi tidak ditemukan gejala dan
tanda infeksi Covid-19 dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Trenggalek, 23 Pebruari 2021

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala Puskesmas Karanganyar

dr. M. FALIQUL ISHBAH dr. TITIN SUCIATIN

NIP. 19900804 201903 1 003 NIP. 19701007 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar Telp. (0355) 811244
E-mail : pusk.karanganyar@gmail.com
TRENGGALEK 66372

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 440/ /406.010.10.002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. TITIN SUCIATIN

NIP : 19701007 200604 2 009

Jabatan : Dokter Puskesmas Karanganyar

Menerangkan bahwa :

Nama : Tn. BASORI

Umur : 98 Tahun

Alamat : RT. 07 RW. 03 Desa Melis, Kec. Gandusari, Kab. Trenggalek

Yang bersangkutan telah meninggal dunia di rumah pada tanggal 20 Juli 2021 dengan penyebab
Suspect Covid-19.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanganyar, 20 Juli 2021

Plt. Kepala Puskesmas Karanganyar

dr. TITIN SUCIATIN

NIP. 19701007 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar Telp. (0355) 811244
E-mail : pusk.karanganyar@gmail.com
TRENGGALEK 66372

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : ANDRI SUKO SULILO

Umur : 46 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.08 RW. 04 Desa Krandegan, Kec. Gandusari, Kab.
Trenggalek

Sudah melaksanakan isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 12 s/d 20 Juli 2021, selama masa
isoman tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Covid-19 dan selanjutnya pada saat ini
dinyatakan SEHAT.

Trenggalek, 21 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. M. FALIQUL ISHBAH

NIP. 19900804 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar Telp. (0355) 811244
E-mail : pusk.karanganyar@gmail.com
TRENGGALEK 66372

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : KISRAWIYAH
Umur : 46 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : RT.08 RW. 04 Desa Krandegan, Kec. Gandusari, Kab.
Trenggalek

Sudah melaksanakan isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 12 s/d 20 Juli 2021, selama masa
isoman tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Covid-19 dan selanjutnya pada saat ini
dinyatakan SEHAT.

Trenggalek, 21 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. M. FALIQUL ISHBAH

NIP. 19900804 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar Telp. (0355) 811244
E-mail : pusk.karanganyar@gmail.com
TRENGGALEK 66372

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : AYU ANJAR WIDAYANTI

Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : RT.15 RW. 06 Desa Widoro, Kec. Gandusari, Kab. Trenggalek

Sudah melaksanakan isolasi mandiri di rumah mulai tanggal 13 s/d 17 Juli 2021, selama masa
isoman tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Covid-19 dan selanjutnya pada saat ini
dinyatakan SEHAT.

Trenggalek, 22 Juli 2021

Dokter Pemeriksa

dr. M. FALIQUL ISHBAH

NIP. 19900804 201903 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KARANGANYAR
Jl. Raya Karanganyar Telp. (0355) 811244
E-mail : pusk.karanganyar@gmail.com
TRENGGALEK 66372

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama : SOLIKIN
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pekerjaan Lainnya
Alamat : RT.06 RW. 02 Desa Karanganyar, Kec. Gandusari, Kab. Trenggalek

Yang bersangkutan merupakan Kontak erat pasien terkonfirmasi positif covid 19 dan saat
ini yang bersangkutan harus menjalani Karantina Mandiri mulai tanggal 14 Juli 2021 sampai 28
Juli 2021.
Demikian surat keternagan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Trenggalek, 23 Juli 2021

Dokter Pemeriksa Plt. Kepala Puskesmas Karanganyar

dr. M. FALIQUL ISHBAH dr. TITIN SUCIATIN

NIP. 19900804 201903 1 003 NIP. 19701007 200604 2 009