PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Ruriko Vebri Tobing, M.K.M

2. NIP : 196802252002122002
3. KTP-EL : 1271216502680001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Utama Muda / IV c
5. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : rurikovebri.tobing@gmail.com

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada pegawai sebagaimana data terlampir untuk melakukan
pendaftaran sertifikat elektronik sekaligus pemegang sertifikat elektronik yang digunakan untuk tanda
tangan elektronik, pengamanan dokumen elektronik, dan/atau pengamanan surat elektronik.

Demikian surat rekomendasi ini diperbuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Anyar, 10 April 2023

Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

dr. Ruriko Vebri Tobing, M.K.M

NIP. 196802252002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

DAFTAR NAMA UNTUK PENERBITAN SERTIFIKAT ELEKTRONIK

NO NAMA JABATAN

1 dr. Ruriko Vebri Tobing, M.K.M Kepala UPT Puskesmas

2 Leris Marlina Limbong Kepala Tata Usaha (KTU)

3 Bulang Sitorus Staff

4 dr. Imelda Sitompul Dokter Umum

5 Suparni Bidan

6 Faridah Hanum Perawat Gigi

7 Misrawati Bakti Perawat Gigi

8 Esra Natalia Sembiring Bidan

9 Marfaidawati Bidan

10 Mariani Pasaribu Bidan

11 Saijo Perawat

12 Nurhayani Bidan

13 Rosmawati Sitanggang Perawat

14 Termen Sitepu Nutrisionis

15 Mompo Marpaung Bidan

16 Evi Sri Rejeki Duha Bidan

17 Rasmi Astuti Bidan

18 Samohot Simarmata Perawat

19 Butet Supiani Bidan

20 Sri Handayani Bidan

21 dr. Karolina Sitanggang Dokter Umum

22 Fenny Adlia Z Apoteker

23 Nurhaida M. Manungkalit Bidan

24 Sri Hermina Sebayang Bidan

25 Riris Priatin Bidan

 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

26 Diklawati Tarigan Perawat Gigi

27 dr. Hilda Sarah Carolina Sibarani Dokter Umum

28 drg. Liliana Dokter Gigi

29 Sanny Saragih Bidan

30 Pitnawati Bidan

31 Juliani Bidan

32 Herniyanti Br Sitepu Asisten Apoteker

33 Riza Budianti Bidan

34 Nonni Suryanti Sinambela Bidan

35 Ninta Natalia Bidan

36 Sutiah Bidan

37 Anisa Dwi Maria Siregar Bidan

38 Romiris Nababan Bidan

39 Ayu Wandirah Rangkuty Nutrisionis

40 Budi Pratama Batubara Analis

41 Dr Rizku Eviana Siregar Dokter Umum

Karang Anyar, 10 April 2023

Ka. UPT Puskesmas Karang Anyar

dr. Ruriko Vebri Tobing, M.K.M

NIP. 196802252002122002
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Leris Marlina Limbong

2. NIP : 197805062006042004
3. KTP-EL : 1274054605780003
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : KA. SUB BAG TU
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : limbongleris@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Leris Marlina Limbong

NIP. 197805062006042004
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Bulang Sitorus

2. NIP : 196508101987031026
3. KTP-EL : 1207281008650002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : Staf
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : lerry_sitorus88@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/
atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Bulang Sitorus
NIP. 196508101987031026
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Imelda Sitompul, M.K.M
2. NIP : 196908252007012001
3. KTP-EL : 1207281008650002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina TK I / IV b
5. Jabatan : Dokter Madya
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : imeldasitompul08@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

dr. Imelda Sitompul, M.K.M

NIP. 196908252007012001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Suparni

2. NIP : 196512311988032233
3. KTP-EL : 1207326707650001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
5. Jabatan : Bidan Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : suparni27071965@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Suparni
NIP. 196512311988032233
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Faridah Hanum

2. NIP : 196805151989032015
3. KTP-EL : 1207325505680001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
5. Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : faridahanum263@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/
atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Faridah Hanum
NIP. 196805151989032015
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Misrawati Bakti

2. NIP : 197008231990012002
3. KTP-EL : 1207286308700003
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
5. Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : misrawati2308@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Misrawati Bakti
NIP. 197008231990012002
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Esra Natalia Sembiring
2. NIP : 196812251990032010
3. KTP-EL : 1207336512680002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
5. Jabatan : Bidan Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : sembiringesra7@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/
atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Esra Natalia Sembiring

NIP. 196812251990032010
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Marfaidawati

2. NIP : 196901011991012002
3. KTP-EL : 1207284101700002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
5. Jabatan : Bidan Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : marfaidaw@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Marfaidawati
NIP. 196901011991012002
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Mariani Pasaribu

2. NIP : 196906091991032012
3. KTP-EL : 1207284906690001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
5. Jabatan : Bidan Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : marianipasaribu69@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Mariani Pasaribu
NIP. 196906091991032012
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Saijo

2. NIP : 197009041997031003
3. KTP-EL : 1207330409700001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
5. Jabatan : Perawat Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : saijo2304@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Saijo
NIP. 197009041997031003
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nurhayani

2. NIP : 197205011993032013
3. KTP-EL : 1207334105720002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata TK 1 / III d
5. Jabatan : Bidan Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : nurhayaniazza28@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Nurhayani
NIP. 197205011993032013
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Rosmawati Sitanggang

2. NIP : 196809111993012002
3. KTP-EL : 1207285106680003
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : Perawat Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : rosmawatisttg@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Rosmawati Sitanggang
NIP. 196809111993012002
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Termen Sitepu

2. NIP : 196911091994032011
3. KTP-EL : 1207284911690002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : Nutrisionis Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : termensitepu44@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Termen Sitepu
NIP. 196911091994032011
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Mompo Marpaung

2. NIP : 197209182000122004
3. KTP-EL : 1207285809720001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : Bidan Ahli Muda
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : mompomarpaung49@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Mompo Marpaung
NIP. 197209182000122004
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Evi Sri Rejeki Duha

2. NIP : 197703142008012020
3. KTP-EL : 1207285403770002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : Bidan Ahli Muda
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : eviduhaa@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Evi Sri Rejeki Duha

NIP. 197703142008012020
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Rasmi Astuti

2. NIP : 197208052006042029
3. KTP-EL : 1207324508720001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : Bidan Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : rasmiastuti0508@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Rasmi Astuti
NIP. 197208052006042029
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Butet Supiani

2. NIP : 197406142008012015
3. KTP-EL : 1271145406740003
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : Bidan Ahli Muda
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : butetsupiyani@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Butet Supiani
NIP. 197406142008012015
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Sri Handayani

2. NIP : 198005182008012002
3. KTP-EL : 1207335805800002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : Bidan Penyelia
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : srianda1805@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Sri Handayani
NIP. 198005182008012002
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Karolina Sitanggang

2. NIP : 197912142019052001
3. KTP-EL : 1274015412790001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : Dokter Ahli Muda
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : ksitanggang740@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

dr. Karolina Sitanggang

NIP. 197912142019052001
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Fenny Adlia Z

2. NIP : 199005012019032008
3. KTP-EL : 1271044105900005
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata / III c
5. Jabatan : Apoteker Ahli Muda
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : fennyadliaz@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Fenny Adlia Z
NIP. 199005012019032008
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nurhaida M. Manungkalit

2. NIP : 197904172006052002
3. KTP-EL : 1207225704790002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III b
5. Jabatan : Bidan Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : nurhaidamagdalena79@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Nurhaida M. Manungkalit
NIP. 197904172006052002
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Sri Hermina Sebayang

2. NIP : 197507302008012015
3. KTP-EL : 1207327007750002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III b
5. Jabatan : Bidan Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : sri53081@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Sri Hermina Sebayang

NIP. 197507302008012015
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Riris Priatin

2. NIP : 197909272008012020
3. KTP-EL : 1207336109790002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III b
5. Jabatan : Bidan Mahir
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : ririspriatin2021@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Riris Priatin
NIP. 197909272008012020
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Julia Sari Oktavia

2. NIP : 198510182009032009
3. KTP-EL : 1271125810850002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III b
5. Jabatan : Bidan Mahir
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : bundanadia88@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Julia Sari Oktavia

NIP. 198510182009032009
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Diklawati Tarigan

2. NIP : 197806152010012014
3. KTP-EL : 1207285506780004
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III b
5. Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Mahir
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : diklawatitarigan@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Diklawati Tarigan
NIP. 197806152010012014
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Rizki Eviana Siregar

2. NIP : 198701042017042003
3. KTP-EL : 1207264401870009
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III b
5. Jabatan : Dokter Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : kiki_sregar87@yahoo.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

dr. Rizki Eviana Siregar

NIP. 198701042017042003
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : dr. Hilda Sarah Carolina Sibarani

2. NIP : 199212062022022002
3. KTP-EL : 1271194612920001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III b
5. Jabatan : Dokter Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : hildasibarani@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

dr. Hilda Sarah Carolina Sibarani

NIP. 199212062022022002
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Liliana

2. NIP : 199510062022022003
3. KTP-EL : 1207264610950009
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda TK I / III b
5. Jabatan : Dokter Gigi Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : lili610ana@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

drg. Liliana
NIP. 199510062022022003
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Sanny Saragih

2. NIP : 197408202007012022
3. KTP-EL : 1207336008740001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III a
5. Jabatan : Bidan Mahir
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : sannysaragih4@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Sanny Saragih
NIP. 197408202007012022
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Pitnawati

2. NIP : 197904202008012021
3. KTP-EL : 1207196004790002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III a
5. Jabatan : Bidan Mahir
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : pitnawatijoko83060@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Pitnawati
NIP. 197904202008012021
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Juliani

2. NIP : 197903242008012019
3. KTP-EL : 1207336403790001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III a
5. Jabatan : Bidan Mahir
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : julianirafid@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Juliani
NIP. 197903242008012019
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Herniyanti Br. Sitepu

2. NIP : 197912222011012006
3. KTP-EL : 7309076212790002
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III a
5. Jabatan : Asisten Apotekeri Mahir
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : herniyantisitepu79@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Herniyanti Br. Sitepu

NIP. 197912222011012006
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Riza Budianti

2. NIP : 198708232017042004
3. KTP-EL : 1276026308870001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III a
5. Jabatan : Bidan Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : budiantizha4@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Riza Budianti
NIP. 198708232017042004
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Nonni Suryanti Sinambela

2. NIP : 198307292017042002
3. KTP-EL : 1207026907830006
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III a
5. Jabatan : Bidan Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : nsuryantisinambela@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Nonni Suryanti Sinambela

NIP. 198307292017042002
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ninta Natalia

2. NIP : 198512142017042000
3. KTP-EL : 1472025412850001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III a
5. Jabatan : Bidan Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : nintanahampun2019@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Ninta Natalia
NIP. 198512142017042000
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Sutiah

2. NIP : 198512012017042012
3. KTP-EL : 1207194112850004
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III a
5. Jabatan : Bidan Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : sutiah0112@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Sutiah
NIP. 198512012017042012
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Anisa Dwi Maria Siregar

2. NIP : 198805052017042004
3. KTP-EL : 1273014505880003
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III a
5. Jabatan : Bidan Ahli Pertama
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : anisasiregar8.as@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Anisa Dwi Maria Siregar

NIP. 198805052017042004
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Romiris Nababan

2. NIP : 197511302019052002
3. KTP-EL : 1207337011750001
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda/ III a
5. Jabatan : Bidan
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : romirisma3011@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian
hari ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/ atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Romiris Nababan
NIP. 197511302019052002
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Ayu Wandyrah Rangkuty

2. NIP : 199310142019032007
3. KTP-EL : 1207025410930003
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda/ III a
5. Jabatan : Nutrisionis
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : ayuwandiraray@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/
atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Ayu Wandyrah Rangkuty

NIP. 199310142019032007
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Budi Pratama Batubara

2. NIP : 199010012019031012
3. KTP-EL : 1219040110900007
4. Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur Tk I/ II d
5. Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan
6. Instansi : Dinas Kesehatan
7. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
8. Email Individual : pratama.budi88@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/
atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
2. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Budi Pratama Batubara

NIP. 199010012019031012
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANG ANYER
Jalan Besar Pantai Labu Desa Karang Anyar Kode Pos 20552
Email : karanganyarpuskesmas6@gmail.com

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

9. Nama Lengkap : Samohot Simarmata

10. NIP : 197111031992031007
11. KTP-EL : 1207320311710003
12. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk I/ III d
13. Jabatan : Pengadministrasian Umum
14. Instansi : Dinas Kesehatan
15. Unit Kerja : UPT Puskesmas Karang Anyer
16. Email Individual : simarmatasamohot@gmail.com

Bermaksud untuk mengajukan permohonan penerbitan Sertifikat Elektronik untuk :

Proteksi email (Email Proteksi Key (Key Tanda Tangan Elektronik

Protection) Enchiperment) (Document Signing)

SSL-Client (SSL-Client Pengaman Dokumen Pengaman Dokumen dan

Authentication) SSL-Client

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

3. Data yang saya isikan di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan, jika dikemudian hari
ditemukan bahwa data tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/
atau pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan
4. Menyetujui Perjanjian Pemilik Sertifikat Elektronik

Karang Anyar, 10 April 2023

Pemohon,

Samohot Simarmata
NIP. 197111031992031007