PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG
Jalan Raya TakongKec. Toho. Kode Pos 78361

Takong, 1 Juli 2023

Nomor 800 /194/PRJ.TKG/VII/2023 Kepada,Yth : Kepala Dinas PP&KB
Sifat Penting Kabupaten Mempawah
Lampiran di-
Hal Permohonan kredensial Mempawah

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya kredensial tenaga
Kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Mempawah
periode bulan Oktober 2023,
Bersama ini kami sampaikan permohonan kredensial dan/atau rekredensial
tenaga Kesehatan di Puskesmas Takong sebagaimana terlampir. Kami
lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulr kredensial dan
dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan validasinya.
Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

H.Sumaryono,SKM
NIP.19720723 1993 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG
Jalan Raya TakongKec. Toho. Kode Pos 78361

Daftar tenaga yang akan dilakukan kredensial

Jabatan Permohonan
No Nama Lengkap Kredensial
19720723 199303 1 003 Perawat Pelaksana
1 H.Sumaryono,SKM
Lanjutan
2 dr.Suci Handayani 19930304 202203 2 007 Dokter Umum
Bidan Muda
3 Drg.Danti Narulita -

Agustinus,SKM 198008012006041009 Perawat Pelaksana

4 Lanjutan

Noviyanti Tritama, A,Md.Kep 198308272008032002 Perawat Penyelia

5
Yustina A.Md. Kes 197103311996032011 Sanitarian
6
Rosalia, A.Md.Kep 196607131987032002 Perawat Penyelia
7
Ardina Masjulita, S.Tr.Keb 197206132006042013 Bidan Ahli Muda
8
Siti Khotidjah, S.Tr.Keb,Bdn 197508252002122006 Bidan Ahli Muda
9
10 Teresnawati, A.Md.Kep 196712251989032011 Perawat Penyelia

11 Eni Suriati, A.Md. Kep 198212092010012020 Perawat Penyelia

12 Jayanti Mandari, 198708272017042004 Bidan Pelaksana

A.Md.Keb Lanjutan
13 Triana, A.Md. Keb 199101312017042001 Bidan Pelaksana
Lanjutan
14 Nurul Muchoyaroh, 198302242017042003 Bidan Pelaksana
A.Md.Keb
15 Ayu Mufidatun Hasannah, 199706282020122008 Ast.Apoteker
A.Md.Farm
16 Rizky Yuliandini, A.Md. Kg 199407112022032007 Perawat Gigi

17 Cici Oktaviana, A.Md. Kep 199110062022032004 Prawat Pelaksana

17 Dolly Wismoadi, SKM 199404092022211001 Promkes

18 Alfina , A.Md.Kep 199002062023212012 Perawat Pelaksana

19 Erik, A.Md.Gz 198403082023211001 Nutrionis

20 Adi Laksono, A.Md.Kep 199205022023211000 Perawat Pelaksana

21 Nureliza, A.Md. Keb 199412082023212011 Bidan Pelaksana

22 Dela Khairina Zamari, A.Md. 19970723 202321 2 005 Bidan Pelaksana

Keb
23 Risky Yuliandini,A.Md.Kg 19940711 202203 2 007 Perawat Gigi
24 Supriyadi, A,Md.Kes 19780905 200312 1 003 Perawat Gigi
25 Dhea Restiani,A.Md Keb Bidan Pelaksana

26 Deti Marantika,A,Md.keb Bidan Pelaksana

27 Sella Dian Kuphesa, S.Tr.Keb Bidan Pelaksana

28 Kristina Devila, A.M.d.Keb Bidan Pelaksana

29 Hilaria Nian Pangaraga, Bidan Pelaksana

S.Tr.Keb.Bdn
30 Martina Diana Bidan Pelaksana
Br.Kaban,A.Md.Keb
31 Sri Wahyuni, A.Md.Keb Bidan Pelaksana

32 Eva Lovita,A.Md.Keb Bidan Pelaksana

33 Aknesia Sauli, A.Md.Kep Perawat Pelaksana

34 Margareta Krisyanti, Perawat Pelaksana

A.Md.Kep
35 Sandra Mega F, A.Md.Kep Perawat Pelaksana

36 Ns.Romundus,S.Kep Perawat Pelaksana

37 Sopia, A.Md.Kep Perawat Pelaksana

38 Patrisia Resa,A.Md.Kep Perawat Pelaksana

39 Dwi Angger, A.Md.Kep Perawat Pelaksana

40 Rizky Yuniarsih, A.Md.Gz Nutrisionis

41 Indah Dwi Lestari, S.Tr.Kes Labolatorium
42 Florensisu Ivo, A.Md.Kes Kesling
43 Siti Umami,SKM Promkes
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : H.Sumaryono, SKM
NIP : 197207231993031003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : dr. Suci Handayani
NIP : 19930304 202203 2 007
Jabatan : Dokter umum
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : dr. Suci Handayani

Tempat, Tanggal Lahir : Pontianak, 4 Maret 1993
Alamat : Jl. dr. Rubini, Khalish Residence II B11, Mempawah
Hilir
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Menikah
Email : sucihandayani39@gmail.com
Nomor HP : 0821 4274 4934

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

1997-1999 : TK Negeri Pembina
1999-2005 : SD Negeri 39 Mempawah Hilir
2005-2008 : SMP Negeri 02 Mempawah Hilir
2008-2011 : SMA Negeri 01 Kota Pontianak
2011-2015 : Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Malang
2015-2018 : Profesi Kedokteran (Co-Assistant) RSUD Kepanjen, RS
Bhayangkara Kediri, RSUD Jombang, RSJ Menur
Surabaya, RS Muhammadiyah Mojokerto, dan
Puskesmas Kota Wilayah Selatan
RIWAYAT PENDIDIKAN NON-FORMAL
2019 : ACLS PERKI
2022 : Pelatihan Deteksi Dini Ca Cervix (Pemeriksaan IVA)
2022 : Pelatihan PDP HIV/AIDS
2023 : Pelatihan USG Maternal

PENGALAMAN ORGANISASI
2012-2014 : BEM Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Malang

PRESTASI
2015 : Finalist GIMSCO
2018 : Lulusan Terbaik III UKMPPD OSCE Muhammadiyah
Malang dan Lulusan Terbaik III UKMPPD MCQ-CBT
Muhammadiyah Malang

PENGALAMAN KERJA
2012-2015 : Asisten Dosen Anatomi Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
2018-2019 : Internship Puskesmas Sungai Durian dan RS Tk. II
Kartika Husada
2020 : Puskesmas Rawat Jalan Mempawah Hilir
2021 : RSUD dr. Rubini Mempawah
2022-Sekarang : Puskesmas Rawat Jalan Takong
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : drg.Danti Narulita
NIP : .....................................................................
Jabatan : Dokter gigi
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup

2 STR

3 SIP

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama lengkap dan gelar : drg. Danti Narulita, M.K.M.
2. Tempat, tanggal lahir : Mempawah, 2 November 1997
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Jl. Al-falah II No. 10 RT 16/08 Mempawah Hilir, Kab.
Mempawah, Kalimantan Barat
5. Telepon / HP / Email : 082158818400
6. Agama : Islam
7. Tinggi Badan : 150 cm
8. Berat Badan : 42 kg
9. No. KTP : 6102014211970004
10. Anak ke : 2 dari 3 bersaudara
11. Yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat ( bukan serumah ) :
Nama : Riska Nazaria
Alamat : Pontianak
No. Telepon : 089631609966

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. TK Al-falah Mempawah
2. SDN 25 Mempawah Hilir
3. MTs Darussalam Sengkubang
4. SMAN 01 Mempawah
5. S1 Kedokteran Gigi Universitas Muhammadiyah Surakarta
6. S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sebelas Maret
C. Pengalaman Kerja
1. Dokter gigi umum di praktek mandiri : Feb 2022 - sekarang
2. Dokter gigi umum Puskesmas Rawat Jalan Mempawah : Feb – Juli 2022
3. Dokter gigi umum di RS Bhayangkara Pontianak : Juli 2022 – Januari 2023
4. Dokter gigi umum Puskesmas Rawat Jalan Takong : Februari 2023 – sekarang

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Saya yang bertanda tangan

drg. Danti Narulita, M.K.M

 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Agustinus,SKM
NIP : .....................................................................
Jabatan : KTU
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Teresnawati
NIP : 196712251989032011

Jabatan : Perawat Penyelia

Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 KONSIL TENAGA KESEHATAN INDONESIA
THE INDONESIAN HEALTH WORKFORCE COUNCIL

SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT

REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE

NOMOR REGISTRASI :
REGISTRATION NUMBER

NAMA :
NAME

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

PLACE / DATE OF BIRTH

JENIS KELAMIN :
SEX

NOMOR IJAZAH/SERTIFIKAT PROFESI :

DIPLOMA/PROFESSION CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS :
DATE OF GRADUATION

PERGURUAN TINGGI :
UNIVERSITY

KOMPETENSI :
COMPETENCE

NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI :

CERTIFICATE OF COMPETENCE NUMBER

BERLAKU HINGGA :
VALID UNTIL Lifetime

Jakarta, 24 November 2023

On behalf of the Minister of Health

KETUA KONSIL KEPERAWATAN

Head of Nursing Council

Dr. Amelia, S.Kp., M.N

Registrar

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan tidak diperlukan legalisir
This document has been signed electronically using an electronic certificate issued by the National
Cyber and Crypto Agency (BSSN) declared legally valid and no legalization is required.
ktki.kemkes.go.id
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Ardina Masjulita, S.Tr.Keb
NIP : 197206132006042013

Jabatan : Bidan Ahli Muda

Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji √

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Nurul Muchoyaroh, A.Md.Keb
NIP : 198302242017042003

Jabatan : Bidan Pelaksana

Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji √

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Supriyadi, A.Md.Kes
NIP : 19780905 200312 1 003
Jabatan : Perawat Gigi
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Eni Suriati, A.Md.Kep
NIP : 198212092010012020

Jabatan : Perawat Penyelia

Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Bdn. Siti Khotidjah, S.Tr.Keb
NIP : 197508252002122006

Jabatan : Bidan Ahli Muda

Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI
TIDAK ADA

Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA

Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))

NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji √

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS

RAWAT JALAN TAKONG

Nama Tenaga Kesehatan : Dolly Wismoadi, SKM
NIP : 19940409 2022201 1 001
Jabatan : Promkes
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Ayu Mufidatun Hasanah, A.Md.Farm
NIP : 19970628 20200103 2 004
Jabatan : Ast. Apoteker
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI
TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA

Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))

NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Cici Oktaviani,A.Md.Kep
NIP : 19911006 202203 2 004
Jabatan : Perawat Pelaksana
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji √

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Riski Yuli Andini,A.Md.Kg
NIP : 19940711 202203 2 007
Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji √

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Dela Khairina Zamari,A.Md.Keb
NIP : 19970723 202321 2 005
Jabatan : Bidan Terampil
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji √

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Alfina,A.Md.Kep
NIP : 19900206 202321 2 012
Jabatan : Perawat Terampil
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI
TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA

Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))

NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji √

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Nureliza,A.Md.Keb
NIP : 19941208 202321 2 011
Jabatan : Bidan Terampil
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji √

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Margareta Krisyanti,A.Md.Kep
NIP : .....................................................................
Jabatan : Perawat Pelaksana
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji √

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 KONSIL TENAGA KESEHATAN INDONESIA
THE INDONESIAN HEALTH WORKFORCE COUNCIL

SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT

REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE

NOMOR REGISTRASI :
REGISTRATION NUMBER

NAMA :
NAME

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

PLACE / DATE OF BIRTH

JENIS KELAMIN :
SEX

NOMOR IJAZAH/SERTIFIKAT PROFESI :

DIPLOMA/PROFESSION CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS :
DATE OF GRADUATION

PERGURUAN TINGGI :
UNIVERSITY

KOMPETENSI :
COMPETENCE

NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI :

CERTIFICATE OF COMPETENCE NUMBER

BERLAKU HINGGA :
VALID UNTIl

Jakarta, 12 Februari 2023

KETUA KONSIL KEPERAWATAN

Head of Nursing Council

Dr. Amelia, S.Kp., M.N

Registrar
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan tidak diperlukan legalisir
This document has been signed electronically using an electronic certificate issued by the National
Cyber and Crypto Agency (BSSN) declared legally valid and no legalization is required.
ktki.kemkes.go.id
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Adi Laksono, A.Md.Kep
NIP : 1992 0502 202321 1 000
Jabatan : Perawat Penyelia
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 KONSIL TENAGA
KESEHATAN INDONESIA
THE INDONESIAN HEALTH WORKFORCE COUNCIL

SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT

REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE

NOMOR REGISTRASI :
REGISTRATION NUMBER

NAMA :
NAME

TEMPAT / TANGGAL LAHIR :

PLACE / DATE OF BIRTH

JENIS KELAMIN :
SEX

NOMOR IJAZAH/SERTIFIKAT PROFESI :

DIPLOMA/PROFESSION CERTIFICATE NUMBER

TANGGAL LULUS :
DATE OF GRADUATION

PERGURUAN TINGGI :
UNIVERSITY

KOMPETENSI :
COMPETENCE

NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI :

CERTIFICATE OF COMPETENCE NUMBER

BERLAKU HINGGA :
VALID UNTIL

Jakarta, 3 Agustus 2023

KETUA KONSIL KEPERAWATAN

Head of Nursing Council

Dr. Amelia, S.Kp., M.N

Registrar
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) BSSN, dinyatakan sah secara hukum dan tidak diperlukan legalisir
This document has been signed electronically using an electronic certificate issued by the National
Cyber and Crypto Agency (BSSN) declared legally valid and no legalization is required.
ktki.kemkes.go.id
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Erik, A.Md.Gz
NIP : 19840308 202321 1 001
Jabatan : Gizi
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Martina Diana Br Kaban, A.Md.Keb
NIP : -
Jabatan : Bidan
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Indah Dwi Lestari, S.Tr.Kes
NIP : -
Jabatan : ATLM Muda
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Dwi Angger
NIP : -
Jabatan : Perawat
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Sella Dian Kupesha, S.Tr.Keb
NIP : -
Jabatan : Bidan Ahli
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI
TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA

Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))

NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : Aknesia Sauli, A.Md.Kep
NIP : -
Jabatan : Perawat
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup

2 STR

3 SIP

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : SRI WAHYUNI, A.Md.Keb
NIP : -
Jabatan : Bidan
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : SOPIA
NIP : -
Jabatan : Perawat
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup

2 STR √

3 SIP

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

SUMARYONO, SKM
NIP : 197207231993031003
 LEMBAR VERIFIKASI DAN VALIDASI DOKUMEN KELENGKAPAN

KREDENSIAL/ REKREDENSIAL PUSKESMAS RAWAT JALAN

TAKONG
Nama Tenaga Kesehatan : RIZKY YUNIARSIH, A.Md.Gz
NIP : -
Jabatan : Gizi
Jenis Usulan : Kredensial / Rekredensial*
VERIFIKASI VALIDASI

TIDAK ADA
Tanggal Tanggal Nomor Tuliskan !

PROSES
SEDANG
ADA
Dikeluar Berakhir Surat/ V (Valid))
NO MATERI
kan sertifikat / TV (Tidak
Kartu Valid)

1 Daftar Riwayat Hidup √

2 STR √

3 SIP √

4 Sertifikat uji

Kompetensi Jabfung

5 Surat Keterangan √

Sehat

6 Sertifikat pelatihan/Workshop/ pengembangan kompetensi lainnya

a.

b.

c.

d.

f.

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong