PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KREJENGAN
Jln. Raya Krejengan 82, Krejengan Tlp. (0335) 842503
E-mail pkmkrejengan@gmail.com
PROBOLINGGO

Probolinggo, Mei 2023

Nomor : 094/034/426.102.26/2023 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten
Probolinggo
Lampiran : 1 (satu) Lembar Jl. Panglima Sudirman No. 403-
Kraksaan
Perihal : Permohonan Kredensial Di
Probolinggo

Sehubungan dengan akan di selenggarakannya kredensial dan /

rekredensial tenaga Kesehatan di lingkup wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten
Probolinggo periode Maret 2023 bersama ini kami sampaikan permohonan
kredensial dan / rekredensial tenaga Kesehatan di UPT Puskesmas Krejengan
sebagaimana terlampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formulir
kredensial dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembar verifikasi dan
validasinya.

Atas perhatian bapak/ibu kami ucapkan terimakasih .

Probolinggo, Mei 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS KREJENGAN

drg. SITI MAISAROH

NIP. 19840915 201411 2 003
Daftar tenaga Kesehatan yang akan dilakukan kredensial dan / rekredensial

No Nama Lengkap NIP Jabatan Permohonan

(Kredensial /
rekredensial)
1. drg. Siti Maisaroh 19840915 201411 2 Dokter gigi
003
2. dr. Lucky Dwi Yanuarti 19830125 200903 2 Dokter umum
004
3. SOLAWATI, SST 19741114 199302 2 Bidan
001 Koordinator

4. . Yuni Budi Estiningtyas, 19770628 200903 2 Apoteker

Ssi.Apt 001

5. SUYONO, S.Kep. Ns 19690615 199503 1 Perawat Pustu

006

6. ARDI PURWANTO, 19740905 199703 1 Perawat Pustu

S.Kep. Ners 005

7. NURUL AVIF DWI 19760912 200604 1 Perawat

SUKMANA, S.Kep. Ns 012

8. YAYUK INDAH 19831118 201001 2 Perawat

WAHYUNI, S.kep 009

9. YAYUK UMIYATI, SST 19791226 200801 2 Bidan Desa

009 Temenggungan

10. AZIZATUN NISA', SST 19750714 200701 2 Bidan Desa

019 Sumberkatimoh
o

11. NANIK LESTARI, AMd. 19820327 200604 2 Bidan Desa

Keb 020 Rawan

12. VIVIN WULAN 19850323 200903 2 Perawat

WAHYUNI, S.Kep . Ns 004

13. SYIFA'UR ROHMAH, 19850126 200903 2 Perawat

S.Kep .Ns 002

14. SULISTIAWATI, AMd. 19880912 201001 2 Bidan Induk

Keb 003 / Bendahara
15. KARTIKA IRMAWATI, 19870120 201001 2 Bidan Desa
AMd. Keb 003 Gebangan

16. NURUL FARIDA, AMd. 19870209 201001 2 Bidan Induk

Keb 004

17. UMI KULSUM, AMd. 19741012 200604 2 Bidan Desa

Keb 023 Sokaan

18. SRI ASIH, AMd. Keb 19750317 200604 2 Bidan Desa

013 Patemon

19. NURUL HASANAH, 19750524 200701 2 Bidan Desa

AMd. Keb 009 Widoro

20. SUPRIHATIN, SST 19750930 200701 2 Bidan Induk

008

21. SISMAWATI, AMd. Keb 19780821 200801 2 Bidan Desa

013 Seboro

22. FITHRI WULANDARI, 19840806 201705 2 Bidan Induk

AMd. Keb 001

23. PRIHATINI HAKIKI, 19910507 202012 2 Bidan Desa

AMd. Keb 019 Opo-Opo

24. DYANA MEGAWATI, 19900901 202012 2 Bidan Desa

AMd. Keb 015 Sentong

25. NDARU RESTIYO 19850419 202012 1 Perawat

ANUGRAH, AMd. Kep 002

26 AHMAD FAUSAN, AMd. 19850710 202221 1 Perawat

Kep 001

27 AHMAD SHOLEH 19941013 202221 1 Perawat

DAMANHURI, AMd. 001
Kep

28. NURI ISTIANA DEWI, 19900812 202221 2 Bidan Desa

AMd. Keb 001 Dawuhan

29. LAILATUL FITRIAH, 19920323 202203 2 Bidan Desa

AMd.Keb 006 Tanjungsari
30. DWI INTAN 19951017 202203 2 Analis
PERMATASARI, AMd. 001 Laboratorium
Kes

31. SUBAIDA NING 19851014 202321 2 Perawat

RAHAYU, AMd. Kep 001

32. NOVITA DWI AYU 19910909 202321 2 Bidan

LAZARIA, AMd. Keb 002

33. DIKI WIBAWA EKA 19911129 202321 1 Asisten

PUTRA, A.Md 001 Apoteker

34. SARIYANTO, AMd. Kep PTT Perawat

35. IDOM DOFI, AMd. Kep PTT Perawat

36. KUSNANDRIANI, PTT Perawat

S.Kep. Ns

37 SITI HELMI, AMd. Kep PTT Perawat

38 LUKMAN HAKIM PTT Perawat

AKHMAD, AMd. Kep

39 ISTIQOMAH, AMd. Kep PTT Perawat

Ponkesdes
Sokaan

40. MERY SUHARIYATI, PTT Perawat

AMd. Kep Ponkesdes
Widoro

41. MALTUFAH, AMd. Kep PTT Perawat

Ponkesdes
Rawan

42. HALIMATUS SA'DIYAH, PTT Perawat

AMd. Kep Ponkesdes
Karangren

43. ELOK MARISA, AMd. PTT Perawat

Kep Ponkesdes
Karangren

44. MUKHAMAD ZUHRI PTT Perawat

MAHBUBIE, S.Kep.Ns Ponkesdes
Temenggungan
45. UMI AULIYATUL PTT Bidan
FAIZAH, AMd. Keb

46. YENI ISNAINIA PTT Bidan

MUMPUNI, AMd. Keb

47 IKA DWI WAHYUNI PTT Bidan

48. SHOFIYATUL PTT Perawat Gigi

MUNAWAROH, AMd.
KG

49. DODIK YULIANTORO, PTT Perawat

S.Kep. Ns

50. AHMAD IMAM, S.Kep. PTT Perawat

Ns

51. FIRMANSYA HIDAYAT, PTT Perawat

S.Kep. Ns

Probolinggo, Mei 2023

KEPALA UPT PUSKESMAS KREJENGAN

drg. SITI MAISAROH

NIP. 19840915 201411 2 003