PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBAH
Alamat : Jalan Raya Subah No. 7b Batang 51262 Telp. 0285-666263
Email : pusksubah@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

DOKTER KEPADA PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ida Susilaksmi, M. Kes
NIP : 19710927 200212 2 002
Pangkat / Golongan : Pembina Tk I - IV b
Jabatan : Dokter pada UPTD Puskesmas Subah

Memberikan pelimpahan wewenang tugas kedokteran kepada :

N
NAMA NIP JABATAN
O
1. Tri Supartinah, AMK 19600616 198103 2 007 Perawat Penyelia
2. Zuliyah 19660728 198703 2 004 Perawat Penyelia
3. Sati Marhaeningsih, A.Md. Kep 19670724 198703 2 006 Perawat Penyelia
4. Fityatun Kurniawati, A.Md. Kep 19670822 198803 2 005 Perawat Penyelia
5. Sri Supiyahti, S.Kep 19690304 198903 2 007 Perawat Penyelia
6. Ertyas Suprihatin, A.Md. Kep 19701109 199003 2 004 Perawat Penyelia
7. Subadi, S.Kep 19760924 200112 1 003 Perawat Pertama
8. Pisro, A. Md. Kep 19730306 199303 1 003 Perawat Pelaksana Lanjutan
9. Tri Harwanto, S.Kep 19821203 200903 1 003 Perawat Pelaksana Lanjutan
10. Umi Susanti, S.Kep 19790913 200701 2 003 Perawat Pelaksana Lanjutan
11. Hanik Ulpah, AMK 19801010 200801 2 027 Perawat Pelaksana
12. Hasto Hesti Susiati, A.Md. Kep 19840114 200903 2 002 Perawat Pelaksana
13. Musyarofah, A.Md. Kep 19840414 201001 2 053 Perawat Pelaksana
14. Hadi Perdana, A.Md. Kep 19840628 201001 1 016 Perawat Pelaksana
15. Pratien Endrawati, A.Md. Kep 19830112 201001 2 020 Perawat Pelaksana
16. Mukh. Fauyan, A.Md. Kep 19830626 201001 1 024 Perawat Pelaksana
17. Suswati 19781225 200701 2 007 Perawat Pelaksana
18. Utami Budi L, AMK - Perawat
19. Nurul Andriasari, AMK - Perawat
20. Agus Mustaghfirin, AMK - Perawat
Tugas dalam pelimpahan wewenang tersebut adalah :
1. Untuk menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di tempat kerja (Puskesmas) atau
di wilayah kerja (Desa) UPTD Puskesmas Subah.
2. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut diharapkan harus sesuai dengan SOP Pelayanan Medis
Dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di UPTD Puskesmas Subah dan atau
berkonsultasi kepada dokter yang bersangkutan.
3. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter yang
memberikan pelimpahan.
4. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di UPTD
Puskesmas Subah.

Kepala UPTD Puskesmas Subah

Kabupaten Batang

dr. Ida Susilaksmi, M.Kes

NIP. 19710927 200212 2 002