PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBAH
Alamat : Jalan Raya Subah No. 7b Batang 51262 Telp. 0285-666263
Email : pusksubah@gmail.com

BUKTI EVALUASI PELAKSANAAN URAIAN TUGAS

PELAYANAN LABORATORIUM

Nama petugas yang dievaluasi : Ika Fitrotun Nisa, A.Md

Petugas yang melakukan evaluasi : dr. Ida Susilaksmi, M.Kes
Tanggal pelaksanaan evaluasi : 23 Juni 2016

Penilaian
No Kriteria Evaluasi
Dilaksanakan Sebagian Besar Sebagian Kecil Tidak
Sepenuhnya Dilaksanakan Dilaksanakan Dilaksanakan
1 Melaksanakan pelayanan
pasien di Laboratorium √

Puskesmas
2 Membantu dokter dalam
melaksanakan kelancaran √

proses laboratorium
3 Melaksanakan kegiatan
teknis operasional
laboratorium sesuai √
kompetensi dan kewenangan
berdasarkan pelayanan dan
standar operasional prosedur.
4 Melaksanakan kegiatan mutu √
laboratorium.
5 Melaksanakan kegiatan √
pencatatan dan pelaporan.
6 Melaksanakan kegiatan
kesehatan dan keselamatan √

kerja laboratorium.
7 Melakukan konsultasi
dengan penanggung jawab √

atau konsultan laboratorium

8 Menyiapkan bahan rujukan √
spesimen.
9 Mengikuti rapat dinas √

10 Pencatatan dan pelaporan √

 Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Subah

dr. Ida Susilaksmi, M.Kes

NIP. 19710927 200212 2 002