PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUBAH
Alamat : Jalan Raya Subah No. 7b Batang 51262 Telp. 0285-666263
Email : pusksubah@gmail.com

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

DOKTER KEPADA BIDAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Ida Susilaksmi, M.Kes
NIP : 19710927 200212 2 002
Pangkat / Golongan : Pembina Tk I - IV b
Jabatan : Dokter pada UPTD Puskesmas Subah
Memberikan pelimpahan wewenang tugas kedokteran kepada :
NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN
1. Endang Kusminarpi, A.Md. Keb 19630309 198603 2 013 Bidan Penyelia
2. Siti Azizah, A.Md. Keb 19670129 199011 2 001 Bidan Penyelia
3. Maya Dewanti, A.Md. Keb 19710107 199103 2 005 Bidan Penyelia
4. Sri Lestari, A.Md. Keb 19720926 199203 2 003 Bidan Penyelia
5. Dewi Murni, S.ST. 19790505 200312 2 010 Bidan Pertama
6. Yulia Sari Ratnawati, S.ST. Keb 19720705 200212 2 003 Bidan Pertama
7. Ika Diyan Mariyani, S.Si.T 19851216 201001 2 026 Bidan Pelaksana Lanjutan
8. Suci Asih, A.Md. Keb 19750616 200012 2 002 Bidan Pelaksana Lanjutan
9. Ninik Kristantina, A.Md. Keb 19791122 200903 2 001 Bidan Pelaksana
10. Ellyda Irfadhilla, A.Md. Keb 19870131 200903 2 003 Bidan Pelaksana
11. Puspitasari, A.Md. Keb 19870226 201001 2 018 Bidan Pelaksana
12. Suryanah, A.Md. Keb 19730716 200701 2 005 Bidan Pelaksana
13. Ummu Khumairo, A.Md. Keb 19750212 200701 2 003 Bidan Pelaksana
14. Iin Mawarida, A.Md. Keb 19750606 200312 2 002 Bidan Pelaksana
15. Khurotul Aini, A.Md. Keb 19750923 200701 2 014 Bidan Pelaksana
16. Novy Triana, A.Md. Keb 19771105 200801 2 012 Bidan Pelaksana
17. Dwi Astuti Widyaningrum, A.Md. Keb 19781012 200801 2 012 Bidan Pelaksana
18. Alita Satyaningrum, A.Md. Keb 11.4.023502 Bidan Desa
19. Hairul Indah, A.Md. Keb 11.4.023517 Bidan Desa
20. Dian Kamulyan, A.Md. Keb 11.4.048 4520 Bidan Desa
21. Atika Fatmaida, A.Md. Keb 11.4.023513 Bidan Desa
22. Indah Murtianingsih, A.Md. Keb 11.4.023492 Bidan Desa
23. Samsianah, A.Md. Keb 114 048 11683 Bidan Desa
24. Siti Misronah, A.Md. Keb 11.4.023512 Bidan Desa
25. Weni Risdiyanti, A.Md. Keb 11.4.023505 Bidan Desa
26. Yohana Eka DA, A.Md. Keb 11.4.048 4515 Bidan Desa
 27. Diah Kussetiyaningrum, A.Md.Keb 11.4.023481 Bidan Desa
28. Kustini, A.Md. Keb 1.143.500.158 Bidan Desa
29. Lu’luatul Fitroh, A.Md. Keb 11.4.047.2068 Bidan Desa

Tugas dalam pelimpahan wewenang tersebut antara lain :

1. Menjalankan tugas kedokteran selama dokter tidak berada di UPTD Puskesmas Subah.
2. Bagi bidan desa mendapat pelimpahan tugas kewenangan kedokteran pada jaringan fasilitas
kesehatan UPTD Puskesmas Subah yaitu pada jam pelayanan Poliklinik Kesehatan Desa (PKD)
3. Pelaksanaan tugas pelimpahan tersebut harus sesuai dengan SOP Pelayanan Medis Dasar yang telah
ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di UPTD Puskesmas Subah dan berkonsultasi kepada
dokter yang bersangkutan.
4. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab dokter yang
memberikan pelimpahan.
5. Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai dokter yang bersangkutan tidak lagi bertugas di UPTD
Puskesmas Subah.

Kepala UPTD Puskesmas Subah

Kabupaten Batang

dr. Ida Susilaksmi, M. Kes

NIP. 19710927 200212 2 002