FORMULIR BIODATA

DATA UTAMA
NIP Baru : 19651217198603 1 006
Nama (SesuaiDB BKN) : SUDIRMAN
Gelar Depan :-
Gelar Belakang :-
Tempat Lahir : BENGKULU
Tanggal Lahir : 17 – 12 1965
Agama  : ISLAM
Alamat Lengkap : JL. MERAPI 9 RT.9 RW.003 PANORAMA KOTA BENGKULU
No Telp/HP : 081368700622
Email : sudirmanthaib@gmail.com
NIK : 1771021712650002
No.Kartu Pegawai : E 019573
No.NPWP : 15.934.306.0311.000
No. BPJS Kesehatan : 0000031546732
No. SK CPNS /TMT CPNS : SK.824.2-015
No. SK PNS/ TMT PNS : 111/KANWIL/SK/TU-1/V/1987
Kedudukan Hukum : Aktif

DATA POSISI
Instansi Induk : Pemerintah Kota Bengkulu
Lokasi Kerja : UPTD Puskesmas Lingkar Timur
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Lingkar Timur
Jenis Jabatan : Fungsional Umum
Nama Jabatan : Pelaksana
(Nama Jabatan Sesuai Dengan Riwayat Jabatan Terakhi/SK Terakhir)
TMT Jabatan : 20 Januari 2020

DATA RIWAYAT
Riwayat Golongan
Gol No SK Tgl SK TMT Gol No Pertek BKN Tgl BKN Jenis
KP
Ib 21648/B.PERS/4637/PBI/ 25.06.1986 01.03.198 II-22000221887 25.03.198 CPNS
1986 6 6
Ib 111/KANWIL/I/SK/TU.1/1987 01.05.1987 01.06.198 21648/B.PERS/4637/PBI/1986 25.06.198 PNS
7 6
Ic 0026/KEP/A.45/89/14 11.03.1989 01.04.198 - 11.03.198
9 9
I.d 1407/00236/KEP/IV/1993 13.10.1993 01.04.199 - 13.10.199
3 3
II.a 1407/00010/KEP//IV/1997/T 02.07.1997 01.04.199 - -
7
IIb 823.2-12 12.10.2001 01.10.200 HB-5804000087 26.12.200
1 1
IIC SK.823.3-427 16.09.2005 01.10.200 HG.5804000473 07.09.200
5 5
IID SK.823-1013 30.09.2009 01.10.200 HG-21771000135 14.09.200
9 9
IIIA SK.823-02/04/2014 25.04.2014 01.04.201 HG-21771000119 24.03.201
4 4
III.b 823.3/MEDIS/04/2019 01.04.2019 01.04.201 HG-21771000150 22.01.201
9 9
Keterangan Isian Untuk Jenis KP :
1. Golongan dari pengadaan CPNS/PNS
2. Reguler
3. Pilihan (Jabatan Struktural)
 4. Pilihan (Jabatan Fungsional Tertentu)
5. Pilihan (Penyesuaian Ijazah)

Riwayat Pendidikan
Gelar
Gelar
Pendidikan Tanggal Lulus No. Ijazah Nama Sekolah Belakan
Depan
g
SD 01-05-1979 VII A.a.0985 SDN 5 BENGKULU - -
SMP 05-06-1982 22.OB.ob 0473945 SLTPN 4 BENGKULU - -
SMA 02.09.2002 07.PC.000017 PKBM SRIWIJAYA BKL - -
Riwayat Jabatan
Jenis
Jabata TMT TMT
Nama Jabatan Unit Kerja No. SK
n Jabatan Pelantikan

2 JURU MUDA PUSKESMAS 01-03-1986 - 21648/B.PERS/4637/PBI/

JEMBATAN 1986
KECIL
2 JURU MUDA PUSKESMAS 01-06-- - 111/KANWIL/SK/TU-I/V/1987
JEMBATAN 1987
KECIL
2 PARAMEDIS PUSKESMAS 01.04.1989 - 00126/KEP/A 45/89/14
JEMBATAN
KECIL
2 TENAGA PUSKESMAS 01.04.1993 - 14-07/00236/KEP/IV/1993
PARAMEDIS KAMPUNG BALI
2 TENAGA PUSKESMAS 01.04.1997 14-C7/00010/KEP/1V1997/T
PARAMEDIS KAMPUNG BALI
2 STAP DINKES KOTA 01.10.2001 823.2-12
BENGKULU
2 STAP DINKES KOTA 01.10.2005 SK.823.3-427
BENGKULU
2 FUNGSIONAL UPTD 01.04.2014 SK.823-02/04/2014
UMUM LABORATORIUM
2 FUNGSIONAL UPTD 01.04.2014 SK.823-02/04/2014
UMUM LABORATORIUM
2 PELAKSANA UPTD PKM 01.10.2019 823.3/002/KPO/10/2019
KANDANG
2 PELAKSANA UPTD PKM 20.01.2020 SK.424-6
LINGKAR TIMUR
JenisJabatan
1. Struktural
2. FungsionalUmum
3. FungsionalTertentu

Riwayat Diklat Struktural

Nama Diklat Nomor Setifikat Tanggal Lama Diklat (jam)
Pendidikan Dan Pelatihan Prajabatan TingkatI I-0456/STTPL/1987 17.01.1987 108 Jam
angkatan V Pemporp daerah TK.I Bengkulu
Riwayat Diklat Fungsional

Lama
Tipe Institusi
Instansi Nama Diklat No. Sertifikat Tanggal Diklat
Diklat Penyelenggara
(jam)
KANWIL 9.sep
DEPKES PEKARYA s/d 28 DEPKES PROP.
000441/H/Q.11/52/85 30.12.1985
PROPINSI KESEHATAN des BENGKULU
BENGKULU 1985
Dinas Kesehatan 324/PD-PMI/SDM/VIII/2001 27 .08.200 72
SATGANA PMI PMI DAERAH
Kota Bengkulu 1 Jam
 Dinas Kesehatan BINTEK 893.3/ /ARDA Oktober 27 PENDA KOTA
Kota Bengkulu KEARSIPAN 2003 Jam BENGKULU
Laporan 116/SH.DO.02/LPIK/VIII/2005
Akuntabilitas
Dinas Kesehatan 27
Instansi 03.08.2005 LPIK Jakarta
Kota Bengkulu Jam
Pemerintah
(LAKIP)
Dinas Kesehatan Pengadaan 011/PKKPD/2009 27
18.11.2009 PKKPD Jakarta
Kota Bengkulu Barang & Jasa Jam
TipeDiklat :
1 DiklatFungsional
2.DikalatTeknis
3 Seminar/Workshop/Magang

DATA KELUARGA
Form Orang Tua

Nama Orang Tua Tgl Lahir Status Hidup Pekerjaan

Ayah M.THAIB - Meninggal alm
Ibu MAHYA - Meninggal alm

Form Suami/Istri
PNS :-
NIP :-
Nama : MEGAWATI
Tempat Lahir :BENGKULU /06 – 07 - 1971
Tgl Menikah: 11 Juli 1987 Akta Menikah :121/VII/1987
Tgl Meninggal :- Akta Meninggal : -
Tanggal Cerai :- Akta Cerai:-

Form Anak
Status Status
Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir Jenis kelamin
Anak Pekerjaan
AHMAD JUNICO SUDIARTO BENGKULU 24.06.1988 LAKI-LAKI KANDUNG ALMARHUM
MUHAMMAD AIDIL SUDARTA BENGKULU 26.06.1991 LAKI-LAKI KANDUNG -
TRISKI NOVIANTO BENGKULU 03.11.1997 LAKI-LAKI KANDUNG -
KURNIA AMANDA EKA PUTRI BENGKULU 03.11.2002 PEREMPUAN KANDUNG MAHASISWI

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telahsesuaidengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
terbukti tidak benar saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Bengkulu, 18 September 2021

ASN Yang Mengisi

SUDIRMAN
NIP. 19651217198603 1 006