BIODATA

A. DATA PRIMER
1. Nama : ANAK AGUNG ALIT SUWATI
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang : Amd.Gz
4. NIP Lama : 560 030 008
5. NIP Baru : 19820528 200801 2 021
6. Pangkat, Gol./Ruang Akhir : Penata ,III/c
7. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 09 Bulan
8. Tempat Lahir : Mopuya
9. Tanggal Lahir : 28 Mei 1982
10. Pendidikan Terakhir : DIII
11. Jabatan Akhir : Nutrisionis Penyelia
12. Jenis Kelamin : Perempuan
13. Agama : Hindu
14. Suku Bangsa : Bali / Indonesia
15. Status Perkawinan : Kawin
16. Status Kepegawaian : PNSD
17. Golongan Darah : B
18. Alamat Rumah : Mopugad Utara
Telepon/HP : 081241595559
20. Nomor Karpeg : 0078/Kr.XI/KARPEG/27101/03/10
21. Nomor Askes/BPJS : 0000162143538
22. Nomor Taspen : 560030008
23. Nomor Kartu Istri : BB11002798
24. Nomor Kartu Suami : -
25. NPWP : 89.587.574.8-824.000
26. Nomor KTP : 7101116805820303
27. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Bolaang Mongondow

B. DATA PENGANGKATAN CPNS

1. Nomor Persetujuan BKN : 237002418
2. Tanggal Persetujuan BKN : 30 Juni 2008
3. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Bolaang Mongondow
4. Nomor SK CPNS : 813 / B.08 / BKD /SK /27 / 2008
5. Tanggal SK CPNS : 01 Agustus 2008
6. TMT SK CPNS : 01 Januari 2008
7. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur ,II/c
8. Nomor STTPL : 106.390/1.20/DIKLAT PRAJAB II/LAN/2008
 9. Tanggal STTPL : 30 Agustus 2008
10. TMT Melaksanakan Tugas : 09 Januari 2008
11. Masa Kerja Fiktif : -

C. DATA PENGANGKATAN CPNS ke PNS

1. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Bolaang Mongondow
2. Nomor SK PNS : 821.12 / B.08 / Sk /12 /2009
3. Tanggal SK PNS : 29 Mei 2009
4. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur ,II/c
5. Telah di-Sumpah/Janji PNS : Sudah

D. RIWAYAT KEPANGKATAN

Pangakt Gol / Surat Keputusan Pejabat Yang Nomor/tanggal Persetujuan

No TMT
Ruang Nomor Tanggal Menetapkan Penetapan

1 Pengatur /IIc 01-08-2008 813/B.08 BKD 30-06-2008 Bupati Bolaang 813/B.08/ BKD /SK /27/ 2008
/SK /27/ 2008 Mongondow
Tanggal : 30-06-2008

2 Pengatur /IIc 01-06-2009 821.12/B.08 29-05-2009 Bupati Bolaang 821.12/B.08/ BKD /SK /12/ 2009
BKD /SK /12/ 2009 Mongondow
Tanggal : 30-06-2008

3 Pengatur Tkt I/ 01-01-2010 823/B.08/BKD/SK/ 22-11-2010 Bupati Bolaang 823/B.08/BKD/SK/13/2010

IId 13/2010 Mongondow
Tanggal : 22-11-2010

4 Penata Muda / 01-10-2012 823/B.08/BKD/SK/ 07-11-2012 Bupati Bolaang 823/B.08/BKD/SK/15/2012

IIIa 15/2012 Mongondow
Tanggal : 07-11-2012

5 Penata Muda Tkt 01-10-2014 823/B.08/BKD/SK/ 06-11-2014 Bupati Bolaang 823/B.08/BKD/SK/16/2014

I / IIIb 16/2014 Mongondow
Tanggal :07-11-2014

6 Penata / IIIc 01-10-2016 823/B.08/BKD/SK / 27-09-2016 Bupati Bolaang 823/B.08/BKD/SK/56/2016

56/2016 Mongondow
Tanggal : 27 -09-2016

E. RIWAYAT JABATAN/PINDAH TUGAS

TMT Surat Keputusan Pejabat yang
No. Nama Jabatan Eselon
Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan
1

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
 Jenjang dan Nama Kepsek / STTB / IJAZAH
Nama Sekolah /Akademi /
NO Jurusan Direktur / Dekan
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal
Pendidikan /Ketua /Rektor

1 SD SDN II MOPUYA DARMO SENUS.S 16 OA oa 02 - 06 - 1994

0037439
2 SLTP SLTP NEGERI 2 DUMOGA Drs. RUMADI GOLO 16 OA oa 10 -0 6 - 1997
0011978
3 SMU SMU NEGERI 3 SALEH ACHMAD 16 Mu 0332506 06 06 - 2000
KOTAMOBAGU DAMOPOLII,BA

4 DIII POLTEKES MANADO Dr. FRITS 008/2003 30 10 - 2003

JURUSAN GIZI TAMBAJONG,MS

2. Pendidikan & Pelatihan Struktural

Tempat dan Lama Jumlah Nomor dan Tanggal
NO Nama Diklat Tahun
Penyelenggaraan Diklat Pendidikan Jam STTPL

3. Pendidikan & Pelatihan Fungsional

Tempat dan Angkatan Lama Jumlah Nomor dan Tanggal
NO Nama Diklat
Penyelenggaraan Diklat / Tahun Pendidikan Jam STTPL

106.390/1.20/DIKLAT
Kotomobagu
PRAJAB/LAN / 2008
1 Diklat Prajabatan 2008 15 hari 174
Pemkab Bolmong
Tgl 30 - 8 - 2008

4. Pendidikan & Pelatihan Teknis

Lama
Pendidika Nomor
Penyelenggar
No Tempat n (Tanggal Jumlah dan
Nama Diklat a Angkatan/Tahun
. mulai dan Jam Tanggal
Diklat
tanggal STTPL
akhir)
1

G. Riwayat Penataran/Seminar/Lokakarya/Workshop
Nomor
Tempat Tanggal Jumlah &
No. Nama Penataran Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Mulai
berakhir Jam Tanggal
Piagam
1

H. Riwayat Seminar/Lokakarya/Workshop
Nomor &
Nama Tempat Penyelenggar Tanggal Tanggal Jumlah
No. Tanggal
Seminar/Lokakarya/Workshop a Mulai berakhir Jam
Piagam
1

I. Riwayat Kursus (Suspimpemdagri/Non)

 Tempat Tanggal Tanggal Jumlah Nomor &
No. Nama Kursus Penyelenggara
Mulai berakhir Jam Tanggal Piagam

J. Riwayat Organisasi

Jenis
No. Nama Organisasi Jabatan TMT Nama Pimpinan Tempat
Organisasi

K . Riwayat Tanda Jasa/Penghargaan

Tahun
No. Nama Tanda Jasa/ Penghargaan No. SK Penghargaan Tanggal SK Asal Perolehan
Perolehan
1

L. Riwayat Cuti

Tanggal Mulai
No. Jenis Cuti Pejabat Penetap No. SK Cuti TMT Akhir Cuti
Cuti

M . Riwayat Perjalanan Dinas ke Luar Negeri

No SK
Jenis Pejabat Tanggal Tanggal
No. Negara Tujuan Penugasa
Penugasan Penetap Mulai Akhir
n
1 - - - - - -

N. Riwayat Hukuman

No. Tingkat Hukuman Pejabat Penetap No. SK Tanggal SK TMT Hukuman Jenis Hukuman

1 - - - - - -

O. Riwayat Keluarga
Orang Tua Laki-Laki & Perempuan

Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
Desa Mopuya
1 ANAK AGUNG AJI RAKA BALI 18 9 -1956 Ayah
Tani Selatan

ANAK AGUNG AYU Desa Mopuya

2 BALI 21 - 5 -1961 Ibu
RAKA Tani Selatan

Mertua Laki-laki & Perempuan

 NO Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan

Desa
11 -09 -
1 AGUNG RAI ARDIKA BALI Wiraswasta Mopugad Ayah Mertua
1955
Utara
Desa
2 JERO PUDAK BALI 07-06-1965 Wiraswasta Mopugad Ibu Mertua
Utara

Istri/Suami
Tingkat Tanggal
Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Pekerjaan
Pendidikan Perkawinan

AGUNG PUTU
Mopugad 11-11-1983 29 -04-2009 Wiraswasta
SUTAWAN SMK

Anak-anak
Tingkat
Tempat Jenis Hubungan
NO Nama Tgl Lahir Pendidika Pekerjaan
Lahir Kelamin Keluarga
n
Mopugad Laki - Anak
1 Agung Gede Angga Putra 12-01-2010 SD -
Utara Laki Kandung
Mopuya Laki- Anak
2 Agung Dika Aprillio 25-04-2014 _ _
Selatan Laki Kandung

P . Penguasaan Bahasa

Kemampuan Bicara Jenis Bahasa

No. Nama Bahasa
Aktif/Pasif Asing/Daerah
1 BALI AKTIF DAERAH
2 JAWA AKTIF DAERAH

Q. Kenaikan Gaji Berkala Tahun Terakhir

No. Surat
No. Pejabat Penetap Tanggal Surat TMT KGB Masa Kerja
Pemberitahuan
1 Bupati Bolaang Mongondow 822.3/B.08/BKD/1862 16 Desember 2016 01 Januari 2016 10 Tahun 00 bln

Bolaang Mongondow, 3 April 2017

Pegawai Negeri Yang Bersangkutan

ANAK AGUNG ALIT SUWATI

NIP. 19820528 200801 2 021
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 BIODATA

A. DATA PRIMER
1. Nama
2. Gelar Depan
3. Gelar Belakang
4. NIP Lama
5. NIP Baru
6. Pangkat, Gol./Ruang Akhir
7. Masa Kerja Golongan
8. Tempat Lahir
9. Tanggal Lahir
10. Pendidikan Terakhir
11. Jabatan Akhir
12. Jenis Kelamin
13. Agama
14. Suku Bangsa
15. Status Perkawinan
16. Status Kepegawaian
17. Golongan Darah
18. Alamat Rumah
Telepon/HP
20. Nomor Karpeg
21. Nomor Askes/BPJS
22. Nomor Taspen
23. Nomor Kartu Istri
24. Nomor Kartu Suami
25. NPWP
26. Nomor KTP
27. Instansi
: Ni Wayan Sunarti
: -
: A.Md.Kep
: -
: 19821011 201001 2003
: Penata Muda Tkt.I,III/b
: 04 Tahun, 09 Bulan
: Mopuya
: 11 Oktober 1982
: D3
: Perawat Pelaksana Lanjutan
: Perempuan
: Hindu
: Indonesia
: Kawin
: PNSD
: O
: Rt02, Dusun 1, Desa werdhi Agung Selatan, Kec.Dumoga Tengah
: 085656069071
: 0129 / KR.XI / KARPEG / 27101 / 03 / 11
: 0000196242478
: 821011100120030
: -
: 170425
: 16.597.622-6-824-000
: 7101091201740211
: Dinas Kesehatan Kab.Bolaang Mongondow

B. DATA PENGANGKATAN CPNS

1. Nomor Persetujuan BKN :
2. Tanggal Persetujuan BKN : 31-12-2009
3. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Bolaang Mongondow
4. Nomor SK CPNS : 813/B.08/BKD/SK/01/2010
5. Tanggal SK CPNS : 01 Februari 2010
6. TMT SK CPNS : 01 Januari 2010
7. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur II/c
8. Nomor STTPL : 59-904/1.18/DIKLAT PRAJABATAN II/LAN/2010
 9. Tanggal STTPL : 21 Mei s/d 21 juni 2010
10. TMT Melaksanakan Tugas : 01 Januauri 2010
11. Masa Kerja Fiktif : -

C. DATA PENGANGKATAN CPNS ke PNS

1. Pejabat yang Mengangkat : Bupati bolaang Mongondow
2. Nomor SK PNS : 821.12/B.08/BKD/SK/04/2011
3. Tanggal SK PNS : 01 Maret 2011
4. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur II/c
5. Telah di-Sumpah/Janji PNS : Sudah

D. RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat, Surat Keputusan Pejabat yang Nomor/Tanggal
No. TMT
Gol./Ruang Nomor Tanggal Mengangkat Persetujuan/Penetapan
1 Pengatur II/c 01-01-2010 813/B.08/BKD/SK/01/2010 01-02-2010 Bupati Bol-Mong 31-12-2009
2 Pengatur II/c 01-03-2011 821.12/B.08/BKD/SK/04/2011 28-02-2011 Bupati Bol-Mong
3 Pengatur Tkt 1, II/d 01-10-2012 823 /B.08/BKD/SK/15/2012 07-11-2012 Bupati Bol-Mong LG-27101000209/24-09-2012

4 Penata Muda, III/a 01-10-2014 823 /B.08/BKD/SK/16/2014 06-11-2014 Bupati Bol-Mong LG-27101000075/29-08-2014
Penata Muda Tkt 1,
5 01-10-2016 823 /B.08/BKD/SK/56/2016 27-09-2016 Pj.Bupati Bol- Mong LG-27101000176/07-09-2016
IIII/b

E. RIWAYAT JABATAN/PINDAH TUGAS

TMT Surat Keputusan Pejabat yang
No. Nama Jabatan Eselon
Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan
1
2

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
Nama STTB/Ijazah
Jenjang & Jurusan Nama Kepsek/Direktur
No. Sekolah/Akademi/
Pendidikan /Dekan/Rektor Nomor Tanggal
Perguruan Tinggi
16.OA oa
1 SD SD Negeri II Mopuya Darmo Senus,S 11-06-1996
001 7517
SMP Negeri 2 16.DI 001
2 SMP Manuel Tompunu,S.Pd 31-05-1999
Dumoga 7691
SPK Rumkit Tkt III K.Agung Kurniawan,SE,
3 SPK 005076 15-06-2002
Manado M.Ba
Akper Rumkit Tkt III Tinneke Tandipajung,
4 Diploma III Keperawatan 129735 05-09-2005
Teling Manado S.Pd, S.Kep

2. Pendidikan & Pelatihan Struktural

No Nama Diklat Tempat Penyelenggaraan Angkatan/ Lama Jumlah Nomor & Tanggal STTPL
. Diklat Tahun Pendidika Jam
n
(Tanggal
Mulai dan
tanggal
 Akhir)

59.904/1.18/DIKLAT
1 Prajabatan Kotamobagu 2010 28 Hari 90 PRAJABATAN
II/LAN/2010
3. Pendidikan & Pelatihan Fungsional
Lama
Pendidika
Tempat Angkatan/
n Jumlah Nomor & Tanggal
No. Nama Diklat Penyelenggaraan Tahun
(Tgl Mulai Jam STTPL
Diklat
dan Tgl
Akhir)

4. Pendidikan & Pelatihan Teknis

Lama
Pendidika Nomor
Penyelenggar
No Tempat n (Tanggal Jumlah dan
Nama Diklat a Angkatan/Tahun
. mulai dan Jam Tanggal
Diklat
tanggal STTPL
akhir)

G. Riwayat Penataran/Seminar/Lokakarya/Workshop
Nomor
Tempat Tanggal Jumlah &
No. Nama Penataran Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Mulai
berakhir Jam Tanggal
Piagam
1

H. Riwayat Seminar/Lokakarya/Workshop
Nomor &
Nama Tempat Penyelenggar Tanggal Tanggal Jumlah
No. Tanggal
Seminar/Lokakarya/Workshop a Mulai berakhir Jam
Piagam
1

I. Riwayat Kursus (Suspimpemdagri/Non)

Tempat Tanggal Tanggal Jumlah Nomor &

No. Nama Kursus Penyelenggara
Mulai berakhir Jam Tanggal Piagam
1

J. Riwayat Organisasi

Jenis
No. Nama Organisasi Jabatan TMT Nama Pimpinan Tempat
Organisasi

K. Riwayat Tanda Jasa/Penghargaan

 Tahun
No. Nama Tanda Jasa/ Penghargaan No. SK Penghargaan Tanggal SK Asal Perolehan
Perolehan

L. Riwayat Cuti

Tanggal Mulai
No. Jenis Cuti Pejabat Penetap No. SK Cuti TMT Akhir Cuti
Cuti

M. Riwayat Perjalanan Dinas ke Luar Negeri

No SK
Jenis Pejabat Tanggal Tanggal
No. Negara Tujuan Penugasa
Penugasan Penetap Mulai Akhir
n
1 - - - - - -

N. Riwayat Hukuman

No. Tingkat Hukuman Pejabat Penetap No. SK Tanggal SK TMT Hukuman Jenis Hukuman

1 - - - - - -

O. Riwayat Keluarga
Orang Tua Laki-Laki & Perempuan

Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
1 I Wayan Jiwo Pesalakan ,Bali 25-11-1964 Tani Mopuya Utara Hidup
2 Ni Ketut Bunter Pesalakan, Bali 07-05-1968 Tani Mopuya Utara Hidup

Mertua Laki-laki & Perempuan

Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
Ida Sri Empu werdhi Yoga Almarhum
1 Bangli, Bali
Natha
Werdhi Agung Hidup
2 Ida Sri Empu Yogi Natha Bali 01-07-1941 Pendeta
Selatan

Istri/Suami
Tingkat
Tempat Tanggal Tanggal
No. Nama Pendidika Pekerjaan
Lahir Lahir Perkawinan
n
Werdhi
1 I Wayan Wangun, ST 12-11-1974 S1 13-11-2008 Honorer
Agung

Anak-anak
 Tingkat
Tempat Tanggal Jenis Hubungan
No. Nama Pendidika Pekerjaan
Lahir Lahir Kelamin Keluarga
n
Werdhi Anak SD Siswa
1 I Wayan Natha J. Prapanca 13-11-2009 Laki-laki
Agung Kandung
Werdhi - -
Anak
2 Ni Made Natha Ningrum Agung 22-06-2015 Perempuan
Kandung
Selatan

P. Penguasaan Bahasa

Kemampuan Bicara Jenis Bahasa

No. Nama Bahasa
Aktif/Pasif Asing/Daerah
1 - - -

Q. Kenaikan Gaji Berkala Tahun Terakhir

No. Surat
No. Pejabat Penetap Tanggal Surat TMT KGB Masa Kerja
Pemberitahuan
09 Tahun 04
1 Bupati Bolaang Mongondow 822.3/B.8/BKD/1866 16 - 12 - 2015 01 - 01 - 2016
Bulan

Bolaang Mongondow, April 2017

Pegawai Negeri Yang Bersangkutan

Ni Wayan Sunarti, A.Md.Kep

NIP. 198210112010012003
 BIODATA

A. DATA PRIMER
1. Nama (Tanpa Gelar) : Ni Wayan Anastasia Suparmi
2. Gelar Depan :-
3. Gelar Belakang : A.Md.Keb
4. NIP Lama : 560022963
5. NIP Baru : 197501282006042005
6. Pangkat/Gol. Ruang Akhir : Penata Muda / III A
7. Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 0 Bulan
8. Tempat Lahir : Werdhi Agung
9. Tanggal Lahir : 28 Januari 1975
10. Jenis Kelamin : Perempuan
11. Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
12. Jabatan Akhir : Bidan Pelaksana Lanjutan
13. Jenis Kelamin : Perempuan
14. Agama : Kristen Protestan
15. Suku Bangsa : Indonesia
16. Status Perkawinan : Kawin
17. Status Kepegawaian : PNSD
18. Golongan Darah :O
19. Alamat Rumah : Desa Mekaruo Kec Dumoga Barat

20. Nomor Karpeg : No. 062764

21. Nomor Askes : 0000139163319
22. Nomor Taspen : 560022963
23. Nomor Kartu Istri :
24. Nomor Kartu Suami : 042871 LL
25. NPWP : 873446736824000
26. Nomor KTP : 7101096801750211
27. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow

B. DATA PENGANGKATAN CPNS

1. Nomor Persetujuan BKD : 813./B.08/BKD/SK/39/2006
2. Tanggal Persetujuan BKD : 19122006
3. Pejabat yang mengangkat : Bupati Bolaang Mongondow
4. Nomor SK CPNS : 813./B.08/BKD/SK/39/2006
5. Tanggal SK CPNS : 1 April 2006
6. TMT SK CPNS : 19 Desember 2006
7. Pangkat/Gol. Ruang : CPNS / II A
8. Nomor STTPP Prajabatan : 10.783/1-20/Diklat Prajab II/LAN/2007
9. Tanggal STTPP Prajabatan : 10 Maret 2007
10. TMT Melaksanakan Tugas : 1 April 2006
11. Masa Kerja Fiktif :

C. DATA PENGANGKATAN CPNS ke PNS

1. Pejabat yang mengangkat
2. Nomor SK PNS
3. Tanggal SK PNS
4. Pangkat, Gol. /Ruang
5. Telah disumpah / janji PNS
: Bupati Bolaang Mongondow
: 821.12/B.08/BKD/SK/28/2007
: 27 September 2007
: Pengatur Muda II/A
: Sudah

D. RIWAYAT KEPANGKATAN
 `
Surat Keputusan Jenis
kenaikan Nomor Tanggal
N Pangkat Pejabat yg
TMT pangkat Persetujuan /
o Gol/Ruang Nomor Tanggal menetapkan
(Reguler/pili Penetapan
han)
1 CPNS / II A 1-4-2006 813./B.08/BKD/ 19-12-2006 Bupati Bolmong 813./B.08/BKD/SK
SK/39/2006 /39/2006

19-12-2006

2 Pengatur 1-10-2007 821.12/B.08/BK 27-09-2007 Bupati Bolmong 821.12/B.08/BKD/

Muda / II A D/SK/28/2007 SK/28/2007

1-10-2007

3 Pengatur 1-10-2009 823/B.08/BKD/S 5-10-2009 Bupati Bolmong 823/B.08/BKD/SK

Muda Tk. I/II K/39/2009 /39/2009
B
5-10-2009

4 Pengatur II / 1-10-2011 823/B.08/BKD/S 2-12-2011 Bupati Bolmong 823/B.08/BKD/SK

C K/22/2010 /22/2010

2-12-2011

5 Pengatur Tk. I 1-10-2013 823/B.08/BKD/S 11-11-2013 Bupati Bolmong 823/B.08/BKD/SK

/ IID K/16/2013 /16/2013

11-11-2013

6 Penata Muda 1-10-2015 823/B.08/BKD/S 28-10-2015 Bupati Bolmong 823/B.08/BKD/SK

III/A K/08/2015 /08/2015

28-10-2015

E. RIWAYAT JABATAN / PINDAH TUGAS

Surat Keputusan Pejabat
TMT
No Nama Jabatan Eselon yang
Jabatan Nomor Tanggal menetapkan

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
No STTB / Ijasah
 Jenjang Nama Nama
dan Sekolah/Akademi/ Kepsek/Direktur/ Nomor Tanggal
Jurusan
Pendidikan Perguruan Tinggi Dekan/Ketua/Rektor

1 SD SDN WERDHI AGUNG Ni Ketut Kamasan 16OAoa 24-6-1988

0030510

2 SLTP SMP N WERDHI Ny. Marie Kambey 16OAob 11-6-1991

AGUNG Oroh
0478438

3 SLTA/SPK SMK Rumkit Tk. III Dr. Sugeng Kariadi 71723502571 30-7-1994
Manado

4 D1 Program Pendidikan Ny. J.B Pogalin Pitoy 71.03.35.07.2 12-9-1995

Bidan Bethesda 5
Tomohon

5 D3 Akbid Trinita Demsi R. Sasewa, S. 117/IJ/Akbid- 28-11-2012

Sos/SE T/XI
Manado

2. Pendidikan dan Pelatihan Struktural

Lama
Pendidikan
Nama Penyelenggara Angkatan/ (Tanggal Jumlah No dan Tanggal
No Tempat
Diklat Diklat Tahun mulai dan Jam STTPI
tanggal
akhir

1 Diklat Kotamobagu Lembaga I/2007 26-2-2007 90 jam 10.783/1-

Prajab Administrasi s/d 10-3- 20/Diklat
Gol I dan Negara 2007 Prajab
II Kls C II/LAN/2007
Thn 2007

3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional

Lama
Pendidikan
Angkatan/ No dan
Penyelenggara (Tanggal
No Nama Diklat Tempat Jumlah Tanggal
Diklat Tahun mulai dan
STTPI
tanggal
akhir

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

 Lama
Pendidikan
Angkatan/ No dan
Penyelenggara (Tanggal
No Nama Diklat Tempat Jumlah Tanggal
Diklat Tahun mulai dan
STTPI
tanggal
akhir

G. Riwayat Penataran / Seminar / Lokakarya / Workshop

Nama Tanggal Tanggal Jumlah No dan
No Tempat Penyelenggara
Penataran Mulai Berakhir Jam Tanggal

H. Riwayat Seminar / Lokakarya / Workshop

Nama

Seminar Tanggal Jumlah Nomor &

Tanggal
No Tempat Penyelenggara Tanggal
Lokakarya/ Mulai Berakhir Jam Piagam
Workshop

I. Riwayat Kursus (Suspimpemdagri/Non)

Nama Tanggal Jumlah Nomor &
Tanggal
No Tempat Penyelenggara Tanggal
Kursus Mulai Berakhir Jam Piagam

J. Riwayat Organisasi
No Jenis Organisasi Nama Jabatan TMT Nama Tempat
 Organisasi Pimpinan

K. Riwayat Tanda Jasa Penghargaan

No SK Tanggal Tahun Asal
No Nama Tanda Jasa / Penghargaan
Pengharapan SK Perolehan Peroleh

L. Riwayat Cuti
TMT
Pejabat
No Jenis Cut No SK Cut Tgl SK CUt TMT Cut Berakhir
Penetap
Cut

M. Riwayat Perjalanan Dinas ke Luar Negeri

Jenis Pejabat No SK Tanggal SK Tanggal Tanggal
No Negara Tujuan
Penugasan Penetap Penugasan Penugasan Mulai Akhir

N. Riwayat Hukuman
Pejabat TMT Jenis
No Tingkat Hukuman No SK Tanggal SK
Penetap Hukuman Hukuman

O. Riwayat Keluarga orang Tua Laki laki dan Perempuan

No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan

1 I Made Tawi Bali 3-4-1934 Tani Werdhi Meninggal

Agung

2 Ni Ketut Dasna Bali 24-12-1948 IRT Werdhi Meninggal

 Agung

P. Mertua Laki laki dan Perempuan

No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan

1 I Made Pedek Bali 20-8-1935 Tani Werdhi Masih

AGung Hidup
Selatan

2 Ni Wayan Ridep Bali 11-6-1940 IRT Werdhi Masih

AGung Hidup
Selatan

Q. Istri/Suami
Tingkat Tanggal
No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Pekerjaan
Pendidikan Perkawinan

1 I Wayan Sarjana Werdhi Agung 11-10-1970 SMA 1-10-1999 Tani

R. Anak anak
Tanggal Jenis Hubungan Tingkat
No Nama Tempat Lahir Pekerjaan
Lahir Kelamin Keluarga Pendidikan

1 I Wayan Kotamobagu 5 Mei Laki-laki Anak SMP Mahasiswa

Rivaldo 2002
Sarjana

S. Penguasaan Bahasa
No Nama Bahasa Kemampuan Bicara Jenis Bahasa

Aktf / Pasif Asing / Daerah

1 Bahasa Indonesia Aktif Daerah

T. Kenaikan Gaji Berkala Tahun Terakhir

No. Surat Tanggal
No Pejabat Penetap TNT KGB Masa Kerja
Pemberitahuan Surat

1 Bupati Bolmong 822.3/B.08/BKD/966 7 -9- 2016 15 Tahun 0

bulan
2

Bolaang Mongondow, April 2017

PEGAWAI NEGERI
YANG BERSANGKUTAN

NI WAYAN ANASTASIA SUPARMI, A.Md.Keb

NIP. 197501282006042005
*) Coret yang tidak perlu

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu

BIODATA

A. DATA PRIMER
1. Nama : Aswin chepi dampi
2. Gelar Depan : -
3. Gelar Belakang :
4. NIP Lama : 560 019 194
5. NIP Baru : 197810082005011014
6. Pangkat, Gol./Ruang Akhir : II/d
7. Masa Kerja Golongan :
8. Tempat Lahir : kotamobagu
9. Tanggal Lahir : 10-08-1978
10. Pendidikan Terakhir : SPK
11. Jabatan Akhir : Staff
12. Jenis Kelamin : laki-laki
13. Agama : Kristen Protestan
14. Suku Bangsa : Indonesia
15. Status Perkawinan : Kawin
16. Status Kepegawaian : PNSD
17. Golongan Darah : B
18. Alamat Rumah : Doloduo satu Kec.Dumoga Barat
 Telepon/HP : 081240577900
20. Nomor Karpeg : M 143433
21. Nomor Askes/BPJS : 0000139140437
22. Nomor Taspen : 560 019 194
23. Nomor Kartu Istri :
24. Nomor Kartu Suami : -
25. NPWP : 89.583.677.3-824.000
26. Nomor KTP : 7101091008780212
27. Instansi : Dinas Kesehatan Kab.Bolaang Mongondow

B. DATA PENGANGKATAN CPNS

1. Nomor Persetujuan BKN : 813/B.08/BKD/SK/04 /2005
2. Tanggal Persetujuan BKN : 01 januari 2005
3. Pejabat yang Mengangkat : Bupati Bolaang mongondow
4. Nomor SK CPNS : 813/B.08/BKD/SK/04 /2005
5. Tanggal SK CPNS : 21 Februari 2005
6. TMT SK CPNS : 01 Januari 2005
7. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur Muda,II/a
8. Nomor STTPL : 28.246/20/PRAJAB/11/LAN/2005
9. Tanggal STTPL : 10 Oktober 2005
10. TMT Melaksanakan Tugas : 01 Januari 2005
11. Masa Kerja Fiktif : -

C. DATA PENGANGKATAN CPNS ke PNS

1. Pejabat yang Mengangkat : BUPATI BOLAANG MONGONDOW
2. Nomor SK PNS : 01 Maret 2006
3. Tanggal SK PNS : 28 Februari 2006
4. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur Muda,II/a
5. Telah di-Sumpah/Janji PNS : Sudah

D. RIWAYAT KEPANGKATAN
Surat Keputusan Pejabat yang Nomor/Tanggal
No. Pangkat, Gol./Ruang TMT
Nomor Tanggal Mengangkat Persetujuan/Penetapan
813/B.08/BKD/SK/04 / BupatiI Bol-
1 Pengatur Muda,II/a 01-01-2005 21-02-2005
2005 mong
821.12/B.08/BKD/ 07 / Bupati Bol-
2 Pengatur Muda,II/a 01-03-2006 28-02-2006
2006 mong
Pengatur muda Tkt 1 823.B.08/BKD/SK/ 05 / Bupati Bol-
3 01-04-2008 10-04-2008
11/b 2008 mong
823./B.08/BKD/SK/ 35 / Bupati Bol-
4 Pengatur 11/c 01-04-2010 08-04-2010
2010 m0ng
823/B.08/BKD/SK/ 07 / Bupati Bol
5 Pengatur Tkt 1 11/d 01-04-2013 06-05-2013
2013 Mong
6
7

10

E. RIWAYAT JABATAN/PINDAH TUGAS

TMT Surat Keputusan Pejabat yang
No. Nama Jabatan Eselon
Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan
Kasi Penunjang Medis II 821.2/B.08/BKD/SK/25/200
1 IV A 26-10-2009 23-10-2009 Bupati Bol Mong
Kantor RSUD Kab. BM 9
Kepala Bagian
2 Keuangan Sekretariat III A 27-01-2011 821.2/B.08/BKD/SK/01/2011 27-01-2011 Bupati Bol Mong
Daerah Kab. BM
Sekretaris Dinas
3 III A 09-01-2017 821.2/B.08/BKD/SK/01/2011 Bupati Bol Mong
Kesehatan Kab. BM

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
Nama STTB/Ijazah
Jenjang & Jurusan Nama Kepsek/Direktur
No. Sekolah/Akademi/
Pendidikan /Dekan/Rektor Nomor Tanggal
Perguruan Tinggi
16.OA oa
1 SD SDN Negeri 1 pusian Ham Rintang B.A 21-06-1991
003257 6
SM Kristen
2 SMP R.A.Andaria.oroh 16.OA ob 06-06-1994
kotamobagu
SPK DepKes
3 Keperawatan Dra.Adentje Rampala 160456 31-07-1997
Gorontalo

2. Pendidikan & Pelatihan Struktural

Lama
Pendidika
n
No Nama Penyelenggaraa Angkatan/ Jumlah
Tempat (Tanggal Nomor & Tanggal STTPL
. Diklat n Diklat Tahun Jam
Mulai dan
tanggal
Akhir)
Prajabata
1 Kotamobagu 1/ 2005 14 90 No.28.246/20/PRAJAB/11/LAN/2005
n

3
 3. Pendidikan & Pelatihan Fungsional
Lama
Pendidika
Tempat Angkatan/
n Jumlah Nomor & Tanggal
No. Nama Diklat Penyelenggaraan Tahun
(Tgl Mulai Jam STTPL
Diklat
dan Tgl
Akhir)
1

4. Pendidikan & Pelatihan Teknis

Lama
Pendidika Nomor
Penyelenggar
No Tempat n (Tanggal Jumlah dan
Nama Diklat a Angkatan/Tahun
. mulai dan Jam Tanggal
Diklat
tanggal STTPL
akhir)
1

G. Riwayat Penataran/Seminar/Lokakarya/Workshop
Nomor
Tempat Tanggal Jumlah &
No. Nama Penataran Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Mulai
berakhir Jam Tanggal
Piagam
1

H. Riwayat Seminar/Lokakarya/Workshop
Nomor &
Nama Tempat Penyelenggar Tanggal Tanggal Jumlah
No. Tanggal
Seminar/Lokakarya/Workshop a Mulai berakhir Jam
Piagam
1

I. Riwayat Kursus (Suspimpemdagri/Non)

Tempat Tanggal Tanggal Jumlah Nomor &

No. Nama Kursus Penyelenggara
Mulai berakhir Jam Tanggal Piagam
1

J. Riwayat Organisasi

Jenis
No. Nama Organisasi Jabatan TMT Nama Pimpinan Tempat
Organisasi
1 Keagamaan
2
3
K. Riwayat Tanda Jasa/Penghargaan
 Tahun
No. Nama Tanda Jasa/ Penghargaan No. SK Penghargaan Tanggal SK Asal Perolehan
Perolehan
1

L. Riwayat Cuti

Tanggal Mulai
No. Jenis Cuti Pejabat Penetap No. SK Cuti TMT Akhir Cuti
Cuti

M. Riwayat Perjalanan Dinas ke Luar Negeri

No SK
Jenis Pejabat Tanggal Tanggal
No. Negara Tujuan Penugasa
Penugasan Penetap Mulai Akhir
n
1 - - - - - -

N. Riwayat Hukuman

No. Tingkat Hukuman Pejabat Penetap No. SK Tanggal SK TMT Hukuman Jenis Hukuman

1 - - - - - -

O. Riwayat Keluarga
Orang Tua Laki-Laki & Perempuan

Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
1 Sam Sui Dampi Dumoga 23-12-1927 PNS Pusian Almarhum
2 Albertina Pobela Pusian 10-11-1933 - Pusian Almarhumah

Mertua Laki-laki & Perempuan

Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
1 Jimy Kowel Manado 21-01-1964 - Doloduo Hidup
2 Santje T Kalangi Spd Silian 20-03-1963 PNS Doloduo Hidup

Istri/Suami
Tingkat
Tempat Tanggal Tanggal
No. Nama Pendidika Pekerjaan
Lahir Lahir Perkawinan
n
-
1 Ns Jofiana Kowel Skep. Doloduo 22-01 1986 Strata I 12-07-2003

Anak-anak
Tingkat
Tempat Tanggal Jenis Hubungan
No. Nama Pendidika Pekerjaan
Lahir Lahir Kelamin Keluarga
n
11-03- Anak SLTP Siswa
1 Fhesiony A Dampi Kotamobagu Perempuan
2004 Kandung
 19-04-
2 Chefyanesa N Dampi Kotamobagu
2008

P. Penguasaan Bahasa

Kemampuan Bicara Jenis Bahasa

No. Nama Bahasa
Aktif/Pasif Asing/Daerah
1 - - -

Q. Kenaikan Gaji Berkala Tahun Terakhir

No. Surat
No. Pejabat Penetap Tanggal Surat TMT KGB Masa Kerja
Pemberitahuan
822.2/B.08
1 Kepala BKD 13 April 2015 01 April 2015 08 Tahun 03 Bln
/BKD/1530

Bolaang Mongondow, 03 April 2017

Pegawai Negeri Yang Bersangkutan

ASWIN CHEPI DAMPI

NIP. 197810082005011014

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 BIODATA

A. DATA PRIMER
1. Nama : Julin Ester Papuling
2. NIP : 19700706 199203 2 007
3. Pangkat, Gol./Ruang : Pembina. IV/a
4. Tempat, Tanggal Lahir : Gamsungi Kec. Tobelo, 6 Juli 1970
5. Pendidikan Terakhir : Strata II
6. Jabatan Akhir : Kepala Bagian Keuangan Sekretariat Daerah Kab. Bol Mong
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Kristen Protestan
9. Suku Bangsa : Indonesia
10. Status Perkawinan : Kawin
11. Jenis Kepegawaian : PNSD
 12. Golongan Darah : B
13. Alamat Rumah : Jln. AKD Dusun 3 Desa Mariri Baru Kec. Poigar
Telepon/HP : 081340731717
14. Nomor Karpeg : F. 333356
15. Nomor Askes : 0000137905817
16. Nomor Taspen : 140285210
17. Nomor Kartu Istri : -
18. Nomor Kartu Suami : -
19. NPWP : 14.083.164.5-824.001
20. Nomor KTP : 7101204107700302
21. Instansi : Sekretariat Daerah

B. DATA PENGANGKATAN CPNS

1. Nomor Persetujuan BKN : II-2200125319
2. Tanggal Persetujuan BKN : 31 Maret 1992
3. Pejabat yang Mengangkat : Kepala Kantor Wilayah Depkes Propinsi Sulawesi Utara
4. Nomor SK CPNS : 2088/KANWIL/SK/TU-1/VIII/1992
5. Tanggal SK CPNS : 24 Agustus 1992
6. TMT SK CPNS : 1 Maret 1992
7. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur Muda Tkt. I, II/b
8. Nomor STTPP Prajabatan : 066789/H/Q.71/1.4/III/1993
9. Tanggal STTPP Prajabatan : 8 Maret 1993
10. TMT Melaksanakan Tugas : 1 Oktober 1992
11. Masa Kerja Fiktif :

C. DATA PENGANGKATAN CPNS ke PNS

1. Pejabat yang Mengangkat : Kepala Kantor Wilayah Depkes Propinsi Sulut
2. Nomor SK PNS : 0022/KANWIL/SK/Q.71/01/I/1994
3. Tanggal SK PNS : 3 Januari 1994
4. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur Muda Tkt. I, II/b
5. Telah di-Sumpah/Janji PNS : Sudah

D. RIWAYAT KEPANGKATAN
Surat Keputusan Pejabat yang Nomor/Tanggal
No. Pangkat, Gol./Ruang TMT
Nomor Tanggal Mengangkat Persetujuan/Penetapan
Kakanwil
2088/Kanwil/SK/TU-1/VIII/ II-2200125319, tanggal
1 Pengatur Muda Tkt.I, II/b 01-03-1992 24-08-1992 Depkes Prop.
1992 31 Maret 1992
Sulut
Kakanwil
0022/Kanwil/SK/Q.71/01/I/
2 Pengatur Muda Tkt.I, II/b 01-02-1994 03-01-1994 Depkes Prop.
1994
Sulut
3 Pengatur, II/c 01-04-1996 IV.14-18/00002/KEP/IV/96 17-04-1996 BAKN
IV.14-18.02/005/KEP/IV/
4 Pengatur Tkt.I, II/d 01-04-2000 10-05-2000 BKN
2000
 Bupati Bol EB 7002000310, tanggal
5 Penata Muda, III/a 01-04-2003 823/BKD/SK/14/2003 28-03-2003
Mong 19 Maret 2003
Bupati Bol EG 7002001183, tanggal
6 Penata Muda Tkt. I, III/b 01-04-2005 823/B.08/BKD/SK/06/2005 30-03-2005
Mong 16 Maret 2005
Bupati Bol LG 7002000023, tanggal
7 Penata, III/c 01-04-2007 823/B.08/BKD/SK/191/2007 25-04-2007
Mong 10 April 2007
Bupati Bol LG 27101000440,
8 Penata Tkt. I, III/d 01-04-2009 823/B.08/BKD/SK/38/2009 28-04-2009
Mong tanggal , 31 Maret 2009
Bupati Bol LG 27101000217,
9 Pembina, IV/a 01-04-2012 823/B.08/BKD/SK/72/2012 10-04-2012
Mong tanggal,30 Maret 2012

E. RIWAYAT JABATAN
TMT Surat Keputusan Pejabat yang
No. Jabatan Eselon
Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan
Kasi Penunjang Medis II 821.2/B.08/BKD/SK/25/200
1 IV A 26-10-2009 23-10-2009 Bupati Bol Mong
Kantor RSUD Kab. BM 9
Kepala Bagian
2 Keuangan Sekretariat III A 27-01-2011 821.2/B.08/BKD/SK/01/2011 27-01-2011 Bupati Bol Mong
Daerah Kab. BM

F. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
Nama STTB/Ijazah
Jenjang & Jurusan Nama Kepsek/Direktur
No. Sekolah/Akademi/
Pendidikan /Dekan/Rektor Nomor Tanggal
Perguruan Tinggi
17.OA oa
1 SD SD Negeri Tobelo J. Tonoro 25-05-1982
014598
17.OB ob
2 SMP SMP Negeri Tobelo Semuel Sakalessy 18-05-1985
0141543
17.OC oc
3 SMA SMA Negeri 1 Ternate UD. Hakim, BA 13-05-1988
0155959
Dr.Ny.N.O.C Kumaat
4 Diploma III Keperawatan Akademi Perawatan 012/1991 22-10-1991
Katuuk
5 Faked Program Studi Ilmu Prof.DR.IR.L.W.Sondakh,
Unsrat Manado 49/SKM/2005 16-09-2005
Kesehatan Masyarakat M.Ec
Prof.Dr. Anderson G.
6 Program Unsrat manado 1113012078 04-11-2011
Kumenaung, SE, MSi

2. Pendidikan & Pelatihan Struktural

Lama
Tempat Jumlah
No. Nama Diklat Tahun Pendidika Nomor & Tanggal STTPL
Penyelenggaraan Diklat Jam
n

1 Prajabatan Manado 1993 20 Hari 144 066789/H/Q.71/1.4/III/1993

10.744/1.18/DIKLATPIM
2 Kepemimpinan Tkt. IV Kotamobagu 2011 Tkt IV/LAN/2011, tanggal
27 Juli 2011
00005395/DIKLATPIM Tkt
3 Kepemimpinan Tkt. III Manado 2014 120 Hari 240 III/LAN/2014, tanggal
12 Januari 2015
 3. Pendidikan & Pelatihan Fungsional
Tempat Lama
Jumlah
No. Nama Diklat Penyelenggaraan Tahun Pendidika Nomor & Tanggal STTPL
Jam
Diklat n
Teknis Fungsional 103077/H/Q.71/2.1/IX/93,
1 Manado 1993 28 hari 252
Perawat Puskesmas tgl. 16 September 1993

4. Riwayat Penataran/Seminar/Lokakarya/Workshop
Lama
Tempat Penyelenggaraan Jumlah Nomor & Tanggal
No. Nama Diklat Tahun Pendidika
Diklat Jam STTPL
n
1

5. Riwayat Organisasi

Jenis
No. Nama Organisasi Jabatan TMT Nama Pimpinan Tempat
Organisasi
Kompelsus Wanita Kaum Ibu Pdt.C.H. Raintama BolMong
1 Keagamaan Ketua 29-10-2011
Sinode GMIBM Pangulimang, STh
Persatuan Perawat Nasional Maspan Muspua, BolMong
2 Profesi Sekretaris
Indonesia Kab. Bol Mong S.Kep
Persatuan Sarjana Kesehatan Bendahar BolMong
3 Profesi
Masyarakat Indonesia Kab. BM a

6. Riwayat Tanda Jasa/Penghargaan

Tahun
No. Nama Tanda Jasa/ Penghargaan No. SK Penghargaan Tanggal SK Asal Perolehan
Perolehan
1 Satyalancana Karya satya X Tahun 26/TK/Tahun 2010 20 Juli 2010 2011 Presiden RI

7. Riwayat Cuti

Tanggal Mulai Tanggal Akhir

No. Jenis Cuti Pejabat Penetap No. SK Cuti
Cuti Cuti

1 Cuti Tahunan Kepala RSUD Kab. BM 800/197/RSUD/XII/2010 15-12-2010 30-12-2010

8. Riwayat Perjalanan Dinas ke Luar Negeri

Tanggal Tanggal
No. Negara Tujuan Pejabat Penetap No. SK Tanggal Kembali
SK Berangkat
1 - - - - - -

9. Riwayat Hukuman

No. Tingkat Hukuman Pejabat Penetap No. SK Tanggal SK TMT Hukuman Jenis Hukuman

1 - - - - - -

10. Riwayat Keluarga

 a) Orang Tua Laki-Laki & Perempuan

Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
1 Abner L. Papuling Irian Jaya 14-12-1921 PNS Tobelo Almarhum
2 Margaretha Irala Loloda 29-03-1931 - Tobelo Almarhumah

b) Mertua Laki-laki & Perempuan

Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
1 G. H. Tangkere Pineleng 21-04-1932 - Pineleng Almarhum
2 Luisa Rampengan Pineleng 17-10-1934 - Pineleng Almarhumah

c) Istri/Suami
Tempat Tanggal Tingkat Tanggal
No. Nama Pekerjaan
Lahir Lahir Pendidikan Pernikahan
Anggota 21 Mei 1994
1 Marhen Frangky Tangkere, SE, MAP Pineleng 20-03-1967 Strata II
DPRD

d) Anak-anak
Tempat Tanggal Jenis Hubungan Tingkat
No. Nama Pekerjaan
Lahir Lahir Kelamin Keluarga Pendidikan
Gabriel Marjulando 19-05- Anak SMA Mahasiswa
1 Kotamobagu Laki-laki
Tangkere 1996 Kandung

11. Penguasaan Bahasa

Kemampuan Bicara Jenis Bahasa

No. Nama Bahasa
Aktif/Pasif Asing/Daerah
1 - - -

12. Kenaikan Gaji Berkala Tahun Terakhir

No. Surat
No. Pejabat Penetap Tanggal Surat TMT KGB Masa Kerja
Pemberitahuan
1 Bupati Bolaang Mongondow 822.4/B.08/BKD/526 20 Pebruari 2014 01 Maret 2014 20 Tahun 00 bln

Lolak, 5 Januari 2016

Pegawai Yang Bersangkutan

Julin Ester Papuling, SKM

NIP. 19700706 199203 2 007
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : Julin Ester Papuling, SKM
2. NIP : 19700706 199203 2 007
3. Pangkat, Gol./Ruang : Penata Tkt. I, III/d
4. Tempat, Tanggal Lahir : Gamsungi Kec. Tobelo, 6 Juli 1970
5. Jabatan : Kepala Bagian Keuangan
6. Unit Kerja : Sekretariat Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow
7. Agama : Kristen Protestan

II. RIWAYAT KEPEGAWAIAN DAN KEP ANGKATAN

Surat Keputusan Pejabat yang Nomor/Tanggal
No. Pangkat, Gol./Ruang TMT
Nomor Tanggal Mengangkat Persetujuan/Penetapan
1 Pengatur Muda Tkt.I, II/b 01-03-1992 2088/Kanwil/SK/TU-1/VIII/ 24-08-1992 Kakanwil II-2200125319, tanggal
 Depkes Prop.
1992 31 Maret 1992
Sulut
Kakanwil
0022/Kanwil/SK/Q.71/01/I/
2 Pengatur Muda Tkt.I, II/b 01-02-1994 03-01-1994 Depkes Prop.
1994
Sulut
3 Pengatur, II/c 01-04-1996 IV.14-18/00002/KEP/IV/96 17-04-1996 BAKN
IV.14-18.02/005/KEP/IV/
4 Pengatur Tkt.I, II/d 01-04-2000 10-05-2000 BKN
2000
Bupati Bol EB 7002000310, tanggal
5 Penata Muda, III/a 01-04-2003 823/BKD/SK/14/2003 28-03-2003
Mong 19 Maret 2003
Bupati Bol EG 7002001183, tanggal
6 Penata Muda Tkt. I, III/b 01-04-2005 823/B.08/BKD/SK/06/2005 30-03-2005
Mong 16 Maret 2005
Bupati Bol LG 7002000023, tanggal
7 Penata, III/c 01-04-2007 823/B.08/BKD/SK/191/2007 25-04-2007
Mong 10 April 2007
Bupati Bol LG 27101000440, tnggal
8 Penata Tkt. I, III/d 01-04-2009 823/B.08/BKD/SK/38/2009 28-04-2009
Mong 31 Maret 2009

III . RIWAYAT JABATAN

TMT Surat Keputusan Pejabat yang
No. Jabatan Eselon
Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan
Kasi Penunjang Medis II 821.2/B.08/BKD/SK/25/200
1 IV A 26-10-2009 23-10-2009 Bupati Bol Mong
Kantor RSUD Kab. BM 9
Kepala Bagian
2 Keuangan Sekretariat III A 27-01-2011 821.2/B.08/BKD/SK/01/2011 27-01-2011 Bupati Bol Mong
Daerah Kab. BM

IV . RIWAYAT PENDIDIKAN

Nama STTB/Ijazah
Jenjang & Jurusan Nama Kepsek/Direktur
No. Sekolah/Akademi/
Pendidikan /Dekan/Rektor Nomor Tanggal
Perguruan Tinggi
17.OA oa
1 SD SD Negeri Tobelo J. Tonoro 25-05-1982
014598
17.OB ob
2 SMP SMP Negeri Tobelo Semuel Sakalessy 18-05-1985
0141543
17.OC oc
3 SMA SMA Negeri 1 Ternate UD. Hakim, BA 13-05-1988
0155959
Dr.Ny.N.O.C Kumaat
4 Diploma III Keperawatan Akademi Perawatan 012/1991 22-10-1991
Katuuk
5 Faked Program Studi Ilmu Prof.DR.IR.L.W.Sondakh,
Unsrat Manado 49/SKM/2005 16-09-2005
Kesehatan Masyarakat M.Ec
Program Magister Ilmu Prof.Dr. Anderson G.
6 Unsrat Manado 1113012078 04-11-2011
Ekonomi Pembangunan Kumenaung, SE, MSi
 Mengetahui Lolak, 20 Januari 2012
Assisten Bidang Administrasi Yang membuat

Drs. Fariz Asimin, MAP Julin E. Papuling, SKM

NIP. 19700706 199203 2 007
 Lolak, 10 Januari 2012
Yang Membuat

Julin Ester Papuling, SKM

NIP. 19700706 199203 2 007

BIODATA

A. DATA PRIMER
1. Nama : Julin Ester Papuling
2. NIP : 19700706 199203 2 007
3. Pangkat, Gol./Ruang : Pembina, IV/a
4. Tempat, Tanggal Lahir : Gamsungi Kec. Tobelo, 6 Juli 1970
5. Pendidikan Terakhir : Strata II
6. Jabatan Akhir : Kepala Bagian Keuangan Sekretariat Daerah Kab. Bol Mong
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Kristen Protestan
9. Suku Bangsa : Indonesia
10. Status Perkawinan : Kawin
11. Jenis Kepegawaian : PNSD
12. Golongan Darah : B
13. Alamat Rumah : Jln. AKD Dusun 3 Desa Mariri Baru Kec. Poigar
 Telepon/HP : 081340731717
14. Nomor Karpeg : F. 333356
15. Nomor Askes : 0000137905817
16. Nomor Taspen : 140285210
17. Nomor Kartu Istri : -
18. Nomor Kartu Suami : -
19. NPWP : 14.083.164.5-824.001
20. Nomor KTP : 7101144607720001
21. Instansi : Sekretariat Daerah

B. DATA PENGANGKATAN CPNS

1. Nomor Persetujuan BKN : II-2200125319
2. Tanggal Persetujuan BKN : 31 Maret 1992
3. Pejabat yang Mengangkat : Kepala Kantor Wilayah Depkes Propinsi Sulawesi Utara
4. Nomor SK CPNS : 2088/KANWIL/SK/TU-1/VIII/1992
5. Tanggal SK CPNS : 24 Agustus 1992
6. TMT SK CPNS : 1 Maret 1992
7. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur Muda Tkt. I, II/b
8. Nomor STTPP Prajabatan : 066789/H/Q.71/1.4/III/1993
9. Tanggal STTPP Prajabatan : 8 Maret 1993
10. TMT Melaksanakan Tugas : 1 Oktober 1992
11. Masa Kerja Fiktif :

C. DATA PENGANGKATAN CPNS ke PNS

1. Pejabat yang Mengangkat : Kepala Kantor Wilayah Depkes Propinsi Sulut
2. Nomor SK PNS : 0022/KANWIL/SK/Q.71/01/I/1994
3. Tanggal SK PNS : 3 Januari 1994
4. Pangkat, Gol./Ruang : Pengatur Muda Tkt. I, II/b
5. Telah di-Sumpah/Janji PNS : Sudah
D. RIWAYAT KEPANGKATAN
Surat Keputusan Pejabat yang Nomor/Tanggal
No. Pangkat, Gol./Ruang TMT
Nomor Tanggal Mengangkat Persetujuan/Penetapan
Kakanwil
2088/Kanwil/SK/TU-1/VIII/ II-2200125319, tanggal
1 Pengatur Muda Tkt.I, II/b 01-03-1992 24-08-1992 Depkes Prop.
1992 31 Maret 1992
Sulut
Kakanwil
0022/Kanwil/SK/Q.71/01/I/
2 Pengatur Muda Tkt.I, II/b 01-02-1994 03-01-1994 Depkes Prop.
1994
Sulut
3 Pengatur, II/c 01-04-1996 IV.14-18/00002/KEP/IV/96 17-04-1996 BAKN
IV.14-18.02/005/KEP/IV/
4 Pengatur Tkt.I, II/d 01-04-2000 10-05-2000 BKN
2000
Bupati Bol EB 7002000310, tanggal
5 Penata Muda, III/a 01-04-2003 823/BKD/SK/14/2003 28-03-2003
Mong 19 Maret 2003
Bupati Bol EG 7002001183, tanggal
6 Penata Muda Tkt. I, III/b 01-04-2005 823/B.08/BKD/SK/06/2005 30-03-2005
Mong 16 Maret 2005
 Bupati Bol LG 7002000023, tanggal
7 Penata, III/c 01-04-2007 823/B.08/BKD/SK/191/2007 25-04-2007
Mong 10 April 2007
Bupati Bol LG 27101000440,tanggal
8 Penata Tkt. I, III/d 01-04-2009 823/B.08/BKD/SK/38/2009 28-04-2009
Mong 31 Maret 2009
Bupati Bol
9 Pembina, IV/a 01-04-2012 823/B.08/BKD/SK/ /2012
Mong

E . RIWAYAT JABATAN
TMT Surat Keputusan Pejabat yang
No. Jabatan Eselon
Jabatan Nomor Tanggal Menetapkan
Kasi Penunjang Medis II 821.2/B.08/BKD/SK/25/200
1 IV A 26-10-2009 23-10-2009 Bupati Bol Mong
Kantor RSUD Kab. BM 9
Kepala Bagian
2 Keuangan Sekretariat III A 27-01-2011 821.2/B.08/BKD/SK/01/2011 27-01-2011 Bupati Bol Mong
Daerah Kab. BM
F. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Umum
Nama STTB/Ijazah
Jenjang & Jurusan Nama Kepsek/Direktur
No. Sekolah/Akademi/
Pendidikan /Dekan/Rektor Nomor Tanggal
Perguruan Tinggi
17.OA oa
1 SD SD Negeri Tobelo J. Tonoro 25-05-1982
014598
17.OB ob
2 SMP SMP Negeri Tobelo Semuel Sakalessy 18-05-1985
0141543
17.OC oc
3 SMA SMA Negeri 1 Ternate UD. Hakim, BA 13-05-1988
0155959
Dr.Ny.N.O.C Kumaat
4 Diploma III Keperawatan Akademi Perawatan 012/1991 22-10-1991
Katuuk
5 Faked Program Studi Ilmu Prof.DR.IR.L.W.Sondakh,
Unsrat Manado 49/SKM/2005 16-09-2005
Kesehatan Masyarakat M.Ec
Prof.Dr. Anderson G.
6 Program Unsrat manado 1113012078 04-11-2011
Kumenaung, SE, MSi

2. Pendidikan & Pelatihan Struktural

Lama
Tempat Jumlah
No. Nama Diklat Tahun Pendidika Nomor & Tanggal STTPL
Penyelenggaraan Diklat Jam
n
1 Prajabatan Manado 1993 20 Hari 144 066789/H/Q.71/1.4/III/1993
2 Kepemimpinan Tkt. IV Kotamobagu 2011

3. Pendidikan & Pelatihan Fungsional

Tempat Lama
Jumlah
No. Nama Diklat Penyelenggaraan Tahun Pendidika Nomor & Tanggal STTPL
Jam
Diklat n
Teknis Fungsional 103077/H/Q.71/2.1/IX/93,
1 Manado 1993 28 hari 252
Perawat Puskesmas tgl. 16 September 1993

4. Riwayat Penataran/Seminar/Lokakarya/Workshop
Lama
Tempat Penyelenggaraan Jumlah Nomor & Tanggal
No. Nama Diklat Tahun Pendidika
Diklat Jam STTPL
n
1
 5. Riwayat Organisasi

Jenis
No. Nama Organisasi Jabatan TMT Nama Pimpinan Tempat
Organisasi
Kompelsus Wanita Kaum Ibu Pdt.C.H. Raintama BolMong
1 Keagamaan Ketua 29-10-2011
Sinode GMIBM Pangulimang, STh
Persatuan Perawat Nasional Maspan Muspua, BolMong
2 Profesi Sekretaris
Indonesia Kab. Bol Mong S.Kep
Persatuan Sarjana Kesehatan Bendahar BolMong
3 Profesi
Masyarakat Indonesia Kab. BM a
Persatuan Perawat Nasional BolMong
4 Profesi Ketua Julin E. Papuling
Indonesia Kab. Bol Mong

6. Riwayat Tanda Jasa/Penghargaan

Tahun
No. Nama Tanda Jasa/ Penghargaan No. SK Penghargaan Tanggal SK Asal Perolehan
Perolehan
1 Satyalancana Karya satya X Tahun 26/TK/Tahun 2010 20 Juli 2010 2011 Presiden RI

7. Riwayat Cuti

Tanggal Mulai Tanggal Akhir

No. Jenis Cuti Pejabat Penetap No. SK Cuti
Cuti Cuti

1 Cuti Tahunan Kepala RSUD Kab. BM 800/197/RSUD/XII/2010 15-12-2010 30-12-2010

8. Riwayat Perjalanan Dinas ke Luar Negeri

Tanggal Tanggal
No. Negara Tujuan Pejabat Penetap No. SK Tanggal Kembali
SK Berangkat
1 - - - - - -
9. Riwayat Hukuman

No. Tingkat Hukuman Pejabat Penetap No. SK Tanggal SK TMT Hukuman Jenis Hukuman

1 - - - - - -

10. Riwayat Keluarga

a) Orang Tua Laki-Laki & Perempuan

Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
1 Abner L. Papuling Irian Jaya 14-12-1921 PNS Tobelo Almarhum
2 Margaretha Irala Loloda 29-03-1931 - Tobelo Almarhumah

b) Mertua Laki-laki & Perempuan

Tanggal
No. Nama Tempat Lahir Pekerjaan Alamat Keterangan
Lahir
1 G. H. Tangkere Pineleng 21-04-1932 - Pineleng Almarhum
2 Luisa Rampengan Pineleng 17-10-1934 - Pineleng Almarhumah

c) Istri/Suami
 Tempat Tanggal Tingkat Tanggal
No. Nama Pekerjaan
Lahir Lahir Pendidikan Pernikahan
Anggota 21 Mei 1994
1 Marhen Frangky Tangkere, SE, MAP Pineleng 20-03-1967 Strata II
DPRD

d) Anak-anak
Tempat Tanggal Jenis Hubungan Tingkat
No. Nama Pekerjaan
Lahir Lahir Kelamin Keluarga Pendidikan
19-05- Anak SMA Siswa
1 Gabriel Marjulando Tangkere Kotamobagu Laki-laki
1996 Kandung

11. Penguasaan Bahasa

Kemampuan Bicara Jenis Bahasa

No. Nama Bahasa
Aktif/Pasif Asing/Daerah
1 - - -

12. Kenaikan Gaji Berkala Tahun Terakhir

No. Surat
No. Pejabat Penetap Tanggal Surat TMT KGB Masa Kerja
Pemberitahuan
1 Bupati Bolaang Mongondow 822.3/B.08/BKD/115 11 Januari 2012 01 Maret 2012 16 Tahun 0 bln

Lolak, 30 Januari 2013

Pegawai Yang Bersangkutan

Julin Ester Papuling, SKM, ME

NIP. 19700706 199203 2 007