28/02/22 19.

07 Formulir Pegawai

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

NIP 196806072001052001
NAMA : SAMAWARNI MARBUN , S.Pd.
UNIT KERJA : UPT PENDIDIKAN KECAMATAN SANGATTA
SELATAN INSTANSI KERJA : PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 1
28/02/22 19.07 Formulir Pegawai

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS & ABRI YANG DITUGAS KARYAWAN)

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP 196806072001052001
2. Nama Lengkap : SAMAWARNI MARBUN
3. Gelar Kesarjanaan : (Di depan nama) , S.Pd. (Di Belakang nama)
4. Tempat/Tgl Lahir : SORKAM / 1968-06-07
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah Otonomi
9. Kedudukan Pegawai : Aktif
10. Status Perkawinan : Menikah
11. Alamat Tempat Tinggal :
KALIMANTAN
Kabupaten/Kota : KUTAI TIMUR Propinsi :
TIMUR
12. Golongan Darah :A
13. Nomor KARPEG : L028140 Nomor kartu ASKES : 0000120165186
14. Nomor Kartu TASPEN : 132294581 Nomor KARIS/KARSU: 042332MM
15. NPWP : 14.712.790.6-724.000
B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
1. Nota Persetujuan BAKN : Nomor II-2100876473 Tanggal :
2. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI KUTAI TIMUR
Nomor
3. Surat Keputusan CPNS : Tanggal : 2001-08-08
821.12/011/BKD/VIII/2001
4. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I II/b
5. TMT CPNS : 2001-05-01
C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS
1. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI KUTAI TIMUR
2. Surat Keputusan PNS : Nomor 821.2/344/BKD-MUT/VIII/2002 Tanggal : 2002-08-27
3. Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I II/b 4.
TMT CPNS : 2002-07-01
5. Sumpah/Janji PNS : Sudah
D. PANGKAT TERAKHIR
1. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI KUTAI TIMUR
Nomor 823.3/0136/BKD-
2. Surat Keputusan Pangkat : Tanggal : 2014-03-17
MUT/KP/III/2014
3. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I III/d
4. Masa Kerja Gol. Ruang : 10 tahun 11 bulan
E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR
1. Pejabat yang Menetapkan : KEPALA DINAS PENDIDIKAN
2. Surat Kenaikan Gaji : Nomor 037.1/822/UPT P-SS/IV/2019 Tanggal : 2019-04-29
Masa Kerja
3. TMT KGB : 2019-05-01 : 16
Gaji
4. Kantor Pembayaran Gaji : Upt Pendidikan Kecamatan Sangatta Selatan
F. TEMPAT BEKERJA
1. Istansi Induk : Pemerintah Daerah Kabupaten Kutai Timur
2. Instansi Tempat Bekerja

https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 2
28/02/22 19.07 Formulir Pegawai
a. Department/Prop : Kalimantan Timur
b. Kabupaten/Kota : Kutai Timur
3. Unit Kerja : UPT PENDIDIKAN KECAMATAN SANGATTA SELATAN
4. Lokasi Kerja
a. Propinsi : Kalimantan Timur
b. Kabupaten/Kota : Kutai Timur
G. JABATAN SAAT INI
1. Pejabat yang Menetapkan : BUPATI KUTAI TIMUR
2. Surat Keputusan Jabatan : Nomor 823.3/0136/BKD-MUT/KP/III/2014 Tanggal : 2014-03-17
3. Jenis Jabatan : Fungsional Tertentu Ahli Muda
4. Eselon : F/G
5. Nama Jabatan : GURU MUDA - SD NEGERI 002 SANGATTA SELATAN
6. TMT Jabatan : 2014-04-01
7. SK Pelantikan : Nomor Tanggal :
8. Sumpah Jabatan : Sudah
H. RIWAYAT KEPANGKATAN
SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/GOL.RUANG TMT PANGKAT
PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
Penata Tk.I III/d / 2014-04-01 BUPATI KUTAI TIMUR 823.3/0136/BKD-MUT/KP/III/2014 2014-03-17

I. RIWAYAT JABATAN
JENIS NAMA SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA ESELON TMT
JABATAN JABATAN PEJABAT YANG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL
Dinas GURU 2014- 823.3/0136/BKD-
3 F/G BUPATI KUTAI TIMUR
Pendidikan MUDA 04-01 MUT/KP/III/2014

J. KEANGGOTAAN ORGANISASI
LAMA DALAM
JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN/JABATAN JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL MULAI TGL SELESAI
K. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN
SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA/PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN ASAL PEROLEHAN
NOMOR TANGGAL

L. PENUGASAN LUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN
NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN
PEJABAT YG MENETAPKAN NOMOR TANGGAL TGL MULAI TGL SELESAI

M. PENGUASAAN BAHASA
BAHASA DAERAH BAHASA ASING
NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
N. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM
NAMA NAMA STTB
TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN TEMPAT
SEKOLAH/PTS/PTN KEPSEK/REKTOR NOMOR TANGGAL
PENDIDIKAN
1990-0 5-
SMA GURU PGA NEGERI PEANORNOR E.IV/b/PG-10/122/90
28
AGAMA
SORKAM 1983-0 5-
SD SD NEGERI 153007 05 OA oa 168514
KIRI 31
UNIVERSITAS 2010-0 6-
S1 PGSD SAMARINDA 887/H17.5/SI/2010
MULAWARMA 29
N
SORKAM 1987-0 4-
MTS SWASTA 2791/BP/III/025/87187
KIRI 25

O. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

NAMA TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN LAMA PENDIDIKAN STTPP
DIKLAT TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 3
28/02/22 19.07 Formulir Pegawai

P. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT PENYELENGGARA ANGKATA
DIKLAT DIKLAT N TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

Q. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP
NAMA TEMPAT TGL
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL MULAI JAM
DIKLAT DIKLAT NOMOR TANGGAL
SELESAI
BADAN 2001-10- 2001-10-
PELATAIHAN
PRAJABATAN SAMARINDA PENDIDIKAN DAN I 2001-10-16 120 10.440/17/PRAJAB/II/LAN/2001
PELATIHAN 30 31

R. RIWAYAT PENATARAN
TEMPAT LAMA PENATARAN PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA PENATARAN PENYELENGGARA ANGKATAN
PENATARAN TGL
TGL MULAI SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

S. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
LAMA SEMINAR PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA SEMINAR TEMPAT TGL
PENYELENGGARA ANGKATAN TGL MULAI
SEMINAR JAM NOMOR TANGGAL
SELESAI

T. RIWAYAT KURSUS DI DALAM/ LUAR NEGERI

LAMA KURSUS PIAGAM/SERTIFIKAT
NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS ANGKATA
N TGL MULAI TGL SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. DATA ORANG TUA

1. Nama Ayah : KAMALUDDIN MARBUN
2. Tempat/Tgl Lahir : JANJI MARIA / 1975-09-10
3. Pekerjaan : TANI
4. Alamat Tempat
Tinggal : SORKAM KIRI
SUMTRA
Kabupaten/Kota : TAPANULI TENGAH Propinsi :
UTARA

1. Nama Ibu : NURHAYATI

2. Tempat/Tgl Lahir : SORKAM KIRI / 1941-08-05
3. Pekerjaan : IRT
4. Alamat Tempat
Tinggal : SORKAM KIRI
SUMTRA
Kabupaten/Kota : TAPANULI TENGAH Propinsi :
UTARA
V. DATA ISTRI / SUAMI
TGL STATUS PENDIDIKAN
NAMA TEMPAT/TGL LAHIR PEKERJAAN
KAWI TUNJANGAN UMUM
ISTRI/SUAMI MAKASSAR / 1970-01- N

CHAERUDDIN EFENDI
PUTRA 2002-07-22 Dapat STRATA I SWASTA
17
W. DATA ANAK
ADI PRASETYA Laki-laki
JENIS
NAMA TEMPAT/ SANGATTA, 2003-07-
KELAMIN
23
ANAK ANDIKA TGL LAHIR SANGATTA, 2004-07- Laki-laki
PRATAMA 27

https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 4
28/02/22 19.07 Formulir Pegawai
STATUS Belum Menikah SMA
Ada PENDIDIK
KELUARGA Belum Menikah AN PEKERJAAN ELAJARA
TUNJANGAN Ada SMA
UMUM
P PELAJARA
ARIEL SAPUTRA SANGATTA, 20007-09- Laki-laki Belum Ada SMP PELAJARA
30 Menikah

https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 5
28/02/22 19.07 Formulir Pegawai

Dengan ini Menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya.

MengetahuiSangata,
Atasan LangsungDiisi Oleh,

(...........) ( . . . . . . . . . . . .)

https://simaku.bkpp.kutaitimurkab.go.id/print/formulir_pegawai.php 6