DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS)

NAMA : KASLAN, A.Ma. Pd

NIP : 19640305 198903 1 023
UNIT KERJA : SDN LAWAHAN CEMPAKA
INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN KAB. TAPIN
 A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19640305 198903 1 023

2. Nama Lengkap : KASLAN
3. Gelar Kesarjanaan : A.Ma.Pd
4. Tempat / Tgl. Lahir : TAPIN tgl : 05 bln : 03 thn : 1964
5. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS.DO
9. Status Perkawinan : KAWIN
10. Golongan Darah :
11. Alamat Tempat Tinggal : DESA CEMPAKA
Rt. 03 Rw. II Tlp. Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : CEMPAKA Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kab : TAPIN Propinsi : KAL-SEL
12. Nomor KARPEG : G. 086 152 Nomor ASKES : 000024283158
13. Nomor Kartu Taspen : 131 866 804 Nomor KARIS/KARSU : 003303 H
14. NPWP : 15.393.060.7-733.000 Nomor Penduduk : 474.4/677/2008/02/PEM

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : II-2100148801 tgl : bln : thn :

2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk.I KAL-SEL
3. Surat Keputusan CPNS : 813.2.16-17-SAT/PEG tgl : 14 bln : 10 thn: 1989
4. T.M.T CPNS : 01-03-1989
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk. I KAL-SEL

2. Surat Keputusan PNS : 821/12/588/16-SAT/DPK tgl : 23 bln : 07 thn : 1991
3. T.M.T PNS : 01-08-1991
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II a
5. Sumpah / janji PNS : SUDAH

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III

Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG.26305000079 tgl : 16 bln : 03 thn : 2009
3. Angka Kredit (Fungsional) : 378,291
4. Pejabat Yang Menetapkan : BUPATI TAPIN
5. Surat Keputusan Pangkat : 823.3/014-SI/BKD tgl : 24 bln : 03 thn : 2009
6. T.M.T Pangkat : 01-04-2009
7. Pangkat / Gol. Ruang : PENATA Tk. I /III d
8. Jenis Kenaikan Pangkat :
 E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.4/261-I/PEG tgl : 29 bln : 01 thn : 2010

T.M.T KGB (Berkala) : 01-03-2010 Masa Kerja Ruang Gaji : 16 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.221.800,-
Angka Kredit (Fungsional) : -

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : PERGURUAN TINGGI (D.II) Jurusan : SD

2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN KAB. TAPIN

2 Instansi Tempat Bekerja : UPT DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa :
3 Unit Kerja : SDN LAWAHAN CEMPAKA
4 Lokasi Kerja : Jl. LAWAHAN CEMPAKA
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural/Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
 I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT / GOL SURAT KEPUTUSAN

T.M.T PANGKAT
RUANG NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
PENGATUR MUDA
01 Maret 1989 813.2.16-17-SAT/PEG 8/29/1979 GUBERNUR KAL-SEL
/ II a
PENGATUR MUDA
01 Agustus 1991 821.12/588.16-SAT/DPK 2/9/1981 GUBERNUR KAL-SEL
/ II a
PENGATUR MUDA
01 April 1992 13-16/06650/KEP/IV/1992 9/13/1984 BAKN
Tk.I / II b
PENGATUR / II c 01 April 1996 13-16/00081/KEP/IV/1996 9/1/1987 BAKN
PENGATUR Tk.I V.13.02/00048/KEP/IV/
01 April 1998 9/5/1992 BAKN
/ II d 1998/T
PENATA MUDA
01 April 2000 0.13.02/004/KEP/IV/ 2000/T 12/14/1994 BAKN
/ III a
PENATA MUDA Tk.
01 April 2003 823.3/52-SI.KP/BKD 2/24/1997 BUPATI TAPIN
I / III b
PENATA / III c 01 April 2006 823.3/05-SI.KP/BKD 6/8/1999 BUPATI TAPIN
PENATA Tk. I /
01 April 2009 823.3/014-SI/BKD 9/29/2001 BUPATI TAPIN
III d

J. RIWAYAT JABATAN

SURAT KEPUTUSAN
UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON NAMA JABATAN T.M.T NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
 K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA SURAT KEPUTUSAN ASAL

JASA / THN
NOMOR TANGGAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 93 93
Prestasi 88 89
Tanggung Jawab 88 88
Ketaatan 88 88
Kejujuran 89 88
Kerjasama 87 88
Prakarsa 87 87
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 620 620
NILAI RATA-RATA 88.57 88.57
 N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN

JENIS HUKUMAN T.M.T
HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL AKHIR
MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG TGL.
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
MENETAPKAN SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING

KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BICARA
BAHASA BANJAR Aktif Aktif/Pasif

R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH / PTS / NAMA KEPSEK / STTB

JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
MATANG SUNGKAI
SDN - MATANG SUNGKAI HAMZAH XVIII Aa 06962 06-12-1976
SMP - TAMBARANGAN TAMBARANGAN HUDARI XVIII Bb 213653 19-05-1980
KPGN GURU KELAS RANTAU SOERATMAN 150 Cc 0003020 02-06-1987
D II PENDIDIKAN UT UNLAM BANJARMASIN BJM Prop.Dr. M. ALWI 00035657 / 13-02-2004
SEKOLAH DASAR SUPARMAN, M.Sc 12004110531

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : ARBANIN

2. Tempat / Tgl. Lahir : TATAKAN Tgl. 04 Bln 08 Thn. 1941
3. Pekerjaan : TANI
4. Alamat Tempat Tinggal : KEMBANG HABANG

RT : 03 RW : 02 Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan : KEMBANG HABANG
Kab/Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Propinsi : KAL-SEL

1. Nama Ibu : ACIL (Alm)

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :
 Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

PENDIDIKAN
NAMA ISTRI TEMPAT / TGL. LAHIR UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

HERTI MARIATIE CEMPAKA, SMP 2/22/1995 IKUT SUAMI

4/20/1974

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/Tidak

ITA PUSPILAWATI KOTABARU, 12-09-1992 PEREMPUAN ANAK KANDUNG DAPAT MA ikut orang tua

EKA NORMAITI TAPIN, 05-01-1997 PEREMPUAN ANAK KANDUNG DAPAT MTs ikut orang tua

AKHMAD SAEPUDIN BJM, 31-08-2001 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK SD ikut orang tua