DEPARTEMEN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ISIAN PEGAWAI

(KHUSUS UNTUK PNS)

NAMA : Hj. NORITA, A.Ma. Pd

NIP : 19550710 197909 2 001
UNIT KERJA : SDN LAWAHAN CEMPAKA
INSTANSI KERJA : DINAS PENDIDIKAN KAB. TAPIN
 A. IDENTITAS PEGAWAI

1. NIP : 19550710 197909 2 001

2. Nama Lengkap : Hj. NORITA
3. Gelar Kesarjanaan : A.Ma.Pd
4. Tempat / Tgl. Lahir : TAPIN tgl : 10 bln : 07 thn : 1955
5. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
6. Agama : ISLAM
7. Status Kepegawaian : PNS
8. Jenis Kepegawaian : PNS.DO
9. Status Perkawinan : JANDA
10. Golongan Darah : A
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. A. YANI
Rt. 6 Rw. II Tlp.(0517)2034309 Kode Pos : 71181
Desa/Kelurahan : TAMBARANGAN Kecamatan : TAPIN SELATAN
Kab : TAPIN Propinsi : KAL-SEL
12. Nomor KARPEG : 100449 Nomor ASKES : 0009067079183
13. Nomor Kartu Taspen : 130 754 802 Nomor KARIS/KARSU : 031982 AA
14. NPWP : 14.994.409.6-733.000 Nomor Penduduk : 474.4/582/2003/02/PEM

B. PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS

1. Nota Persetujuan BAKN : II-34312323 tgl : 29 bln : 08 thn : 1979

2. Pejabat Yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk.I KAL-SEL
3. Surat Keputusan CPNS : 224-P-02-02-PEG tgl : 29 bln : 08 thn: 1979
4. T.M.T CPNS : 01-09-1979
5. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II a

C. PENGANGKATAN SEBAGAI PNS

1. Pejabat yang menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk. I KAL-SEL

2. Surat Keputusan PNS : 821.12/408-1/P tgl : 09 bln : 02 thn : 1981
3. T.M.T PNS : 01-09-1979
4. Pangkat / Gol. Ruang : PENGATUR MUDA / II a
5. Sumpah / janji PNS : SUDAH

D. PANGKAT TERAKHIR

1. STLUD : Tidak ikut / Tingkat I / Tingkat II / Tingkat III

Nomor : tgl : bln : thn :
2. Nota Persetujuan BAKN : IG-6803000005 tgl : 15 bln : 03 thn : 2004
3. Angka Kredit (Fungsional) : 460,085
4. Pejabat Yang Menetapkan : GUBERNUR KEPALA DAERAH Tk. I KAL-SEL
5. Surat Keputusan Pangkat : 823.4/16-SI.3-BKD tgl : 31 bln : 03 thn : 2004
6. T.M.T Pangkat : 01-04-2004
7. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA /IV a
8. Jenis Kenaikan Pangkat :
 E. KENAIKAN GAJI BERKALA TERAKHIR

1. Surat Kenaikan Gaji : 822.4/226-I/PEG tgl : 21 bln : 01 thn : 2010

T.M.T KGB (Berkala) : 01-03-2010 Masa Kerja Ruang Gaji : 26 TAHUN
Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.678.600,-
Angka Kredit (Fungsional) : -

F. PENDIDIKAN TERAKHIR

1 Tingkat Pendidikan : PERGURUAN TINGGI (D.II) Jurusan : SD

2 Pendidikan Umum :
3 Nama Sekolah :
4 Nama Diklat Struktural :
5 Nama Diklat Fungsional :
6 Nama Diklat Teknis :
7 Nama Penataran :
8 Nama Seminar :
9 Nama Suspin :
10 Nama Kursus :

G. TEMPAT BEKERJA TERAKHIR

1 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN KAB. TAPIN

2 Instansi Tempat Bekerja : UPT DINAS PENDIDIKAN
Departemen / Prop : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten / Kodya : TAPIN
Kecamatan : TAPIN SELATAN
Desa :
3 Unit Kerja : SDN LAWAHAN CEMPAKA
4 Lokasi Kerja : Jl. LAWAHAN CEMPAKA
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten : TAPIN

H. JABATAN SAAT INI

1. Pejabat yang menetapkan :

Surat Keputusan Jabatan : tgl : bln : thn :
Jenis Jabatan : Struktural/Fungsional
Eselon :
Nama Jabatan :
SK Pelantikan : tgl : bln : thn :
T.M.T Jabatan :
Sumpah Jabatan :
 I. RIWAYAT KEPANGKATAN

PANGKAT / GOL SURAT KEPUTUSAN

T.M.T PANGKAT
RUANG NOMOR TANGGAL PEJABAT YANG MENETAPKAN
PENGATUR MUDA
01 September 1979 224-P-02-02-PEG 8/29/1979 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL
/ II a
PENGATUR MUDA
01 Maret 1981 821.12/408-1/PEG 2/9/1981 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL
/ II a
PENGATUR MUDA
01 April 1984 DPK.IV.2/1030/2/1984 9/13/1984 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL
Tk.I / II b
PENGATUR / II c 01 Oktober 1987 00122/KEP/F.54/1987/SD 9/1/1987 BAKN
PENGATUR Tk.I
01 Oktober 1991 13-16/02836/KEP/X/1991 9/5/1992 BAKN
/ II d
PENATA MUDA
01 Oktober 1994 13-16/03504/KEP/X/1994 12/14/1994 BAKN
/ III a
PENATA MUDA Tk.
01 April 1997 13-16/00020/KEP/IV/1997/T 2/24/1997 BAKN
I / III b
V-13-
PENATA / III c 01 April 1999 02.05/00017/KEP/IV/1999/T
6/8/1999 BAKN
PENATA Tk. I /
01 Oktober 2001 823.3/22-SI/BKD 9/29/2001 BUPATI TAPIN
III d
PEMBINA / IV a 01 April 2004 823.4/16-SI/BKD 3/31/2004 GUBERNUR Tk. I KAL-SEL

J. RIWAYAT JABATAN

NAMA SURAT KEPUTUSAN

UNIT KERJA JENIS JABATAN ESELON T.M.T
JABATAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN
 K. KEANGGOTAAN ORGANISASI

LAMA DALAM JABATAN

JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN / JABATAN NAMA PIMPINAN TEMPAT
TGL. MULAI TGL. SELESAI
PROFESI PGRI ANGGOTA 9/1/1989 SEKARANG SALMAN, S.Pd KAB. TAPIN
PROFESI KKG ANGGOTA MURNIYATI, S.Pd SAWANG

L. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

NAMA TANDA SURAT KEPUTUSAN

JASA / THN ASAL PEROLEHAN
PENGHARGAAN NOMOR TANGGAL

M. RIWAYAT DP-3 PEGAWAI

NILAI TAHUN 2008 TAHUN 2009 TAHUN 2010

Kesetiaan 93 93
Prestasi 89 89
Tanggung Jawab 89 89
Ketaatan 90 90
Kejujuran 90 90
Kerjasama 89 90
Prakarsa 89 89
Kepemimpinan - -
NILAI TOTAL 629 830
NILAI RATA-RATA 89.86 90
 N. RIWAYAT HUKUMAN PEGAWAI

DESKRIPSI SURAT KEPUTUSAN

JENIS HUKUMAN T.M.T
HUKUMAN NOMOR TANGGAL PEJABAT YG MENETAPKAN

O. RIWAYAT CUTI PEGAWAI

SURAT KEPUTUSAN
JENIS CUTI PEJABAT YANG
NOMOR TANGGAL TGL. CUTI TGL AKHIR
MENETAPKAN

P. PENUGASAN KELUAR NEGERI

SURAT KEPUTUSAN LAMA PENUGASAN

NEGARA TUJUAN JENIS PENUGASAN PEJABAT YG TGL.
NOMOR TANGGAL TGL. MULAI
MENETAPKAN SELESAI

Q. PENGUASAAN BAHASA

NAMA DAERAH BAHASA ASING

KEMAMPUAN
NAMA BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BICARA
BICARA
BAHASA BANJAR Aktif Aktif/Pasif
 R. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

TINGKAT NAMA SEKOLAH / PTS / NAMA KEPSEK / STTB

JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN PTN REKTOR NOMOR TANGGAL
SDN - SDN TAMBARANGAN TAMBARANGAN H. JANTERA - 1967
SLTP - PGAN RANTAU RANTAU H. NAZAR DAHRI 025 1975
SLTA GURU SD KPG RANTAU RANTAU Hj. HAMIDAH, BA XVIIICKO57003 16-04-1979
D II PENDIDIKAN UT BANJARMASIN RANTAU 0251653 /
Prof.Dr.Ir BAMBANG
15-01-2001
SUTJIATMODIDI.Ing
SEKOLAH DASAR 12000216910

S. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

T. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

U. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

LAMA PENDIDIKAN STTPP

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 V. RIWAYAT PENATARAN

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

W. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA PENDIDIKAN PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA DIKLAT TEMPAT DIKLAT PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL

X. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGRI

LAMA KURSUS PIAGAM / SERTIFIKAT

NAMA KURSUS TEMPAT KURSUS PENYELENGGARA ANGKATAN
TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NOMOR TANGGAL
 Y. DATA ORANG TUA KANDUNG

1. Nama Ayah : H. SADERI (Alm)

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan
Kab/Kodya
Kecamatan
Propinsi

1. Nama Ibu : Hj. KAPSIAH (Alm)

2. Tempat / Tgl. Lahir : Tgl. Bln Thn.
3. Pekerjaan :
4. Alamat Tempat Tinggal :

RT : RW : Telp : Kode Pos :

Desa/Kelurahan :
Kab/Kodya :
Kecamatan :
Propinsi :
 Z.1. DATA ISTERI / SUAMI

PENDIDIKAN
NAMA SUAMI TEMPAT / TGL. LAHIR UMUM TGL. KAWIN PEKERJAAN

H. JAPRIANTO (Alm) LABUNG, 07-08-1952 SARJANA MUDA 2/10/1980 PNS

Z.2. DATA ANAK

STATUS
NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR JENS KELAMIN KELUARGA TUNJANGAN PENDIDIKAN PEKERJAAN

Anak/Angkat/Kandung/Tiri Dapat/Tidak

ELMA YANTI 05 MARET 1981 PEREMPUAN ANAK KANDUNG TIDAK - -

,
RUDI KURNIAWAN 19 NOVEMBER 1984 LAKI-LAKI ANAK KANDUNG TIDAK - -

ISMA RIDHA 16 JUNI 1993 PEREMPUAN ANAK KANDUNG TIDAK SLTA -