FORMULIR SISTEM INFORMASI PEGAWAI BERBASIS ONLINE

NIP Baru : 19720904 199202 2 002

NIP Lama : 140 274 700

NIK : 6372064409720001

Nama Lengkap : DEWI SAWITRI

Gelar Depan : Hj

Gelar Belakang : S.ST

Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 4 september 1972

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Status Kepegawaian : PNS

TMT CPNS : 01-02-1992 (tgl-bln-thn)

TMT PNS : 01-02-1993 (tgl-bln-thn)

Nomor Karpeg / KPE : No. F 368768

Nomor Karis / Karsu : 024469 CC

Pendidikan Awal diangkat : D I Kebidanan 1991

sebagai CPNS

Pendidikan Akhir : D IV Kebidanan 2013

Golongan Awal diangkat : II a TMT 01-02-1992

sebagai CPNS

Golongan Akhir (Saat ini) : III d TMT 01-10-2015

Penambahan Masa Kerja : Nomor

Tanggal

Lama

Jabatan : JFT

(Di isi nama jabatan terbaru saat ini)

TMT (tgl-bln-thn)

Jabatan Tambahan : (contoh : Kepala Sekolah, Plt, kepala ruangan)

TMT (tgl-bln-thn)

Unit Kerja / OPD : PUSKESMAS SUNGAI BESAR

Bidang / Bagian : KIA

Seksi / Sub bidang / Sub : (Di isi nama seksi / sub bidang / subbagian)
Bagian
Golongan Darah : B

Nomor BPJS : 0000123956875

NPWP : 77.696.562.6-732.000

Bapetarum : Sudah Diambil

TMT Gaji Berkala Terakhir : 01-02-2017 (tgl-bln-thn)

Alamat : Komp. Taman Trikora RT 42 RW 08 No. 20 B

Kelurahan Sungai Besar

Kecamatan Banjarbaru Selatan

Kota / Kabupaten Banjarbaru

Telpon :

HP : 08125043731

Dengan ini saya menyatakan, data beserta lampiran yang saya isi adalah benar, dan atas kesalahan dalam pengisian
formulir ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Banjarbaru, 31 Maret 2017

Hj. Dewi Sawitri, S.ST

Catatan umum :

1. Untuk kolom, jika tidak mencukupi bisa ditambah sendiri

2. Pengisian diketik menggunakan komputer (tidak tulis tangan)

3. Untuk Riwayat di urut dari yang TMT pertama (lebih dulu)

 RIWAYAT GOLONGAN KEPANGKATAN

No Pangkat / Gol Pejabat Penetap No. SK Tgl. SK TMT Masa Kerja Jenis Kenaikan Pangkat
Golongan

1. CPNS / II a KEPALA KANTOR 0418/Q.63/1.1/04/SK/IV/1992 27-04-1992 01-02-1992 0 Thn 0 Bln

WILAYAH DEPARTEMEN
KESEHATAN PROVINSI
KALSEL

2. PNS / II a GUBERNUR KEPALA 821. 12 / 441 /TU-PEG 30-06-1993 01-06-1993 1 Thn 5 Bln
DAERAH TINGKAT 1
KALIMANTAN SELATAN

3. Pengatur Muda Tk I / BADAN ADMINISTRASI 14-16/00066/KEP/X/1995 26-02-1998 01-10-1995 3 Thn 8 Bln

II b KEPEGAWAIAN NEGARA

4. Pengatur / II c BADAN ADMINISTRASI V.14-02.07/004/KEP/X/1999/T 26-10-1999 01-10-1999 7 Thn 8 Bln

KEPEGAWAIAN NEGARA

5. Pengatur Tk I / II d BUPATI HULU SUNGAI Nomor ; 823.2/03-MP/KEPEG 25-09-2002 01-10-2002 10 Thn 8 Bln
TENGAH

6. Penata Muda/ IIIa WALIKOTA BANJARBARU NOMOR : 823.3/036- 15-03-2005 01-04-2005 8 Thn 2 Bln
Dasipeg/BKD

7. Penata Muda Tingkat WALIKOTA BANJARBARU 823.3/073-Dasipeg/BKD 17-04-2009 01-04-2009 12 Thn 2 Bln
1/III b

8. Penata /III c WALIKOTA BANJARBARU 823.3/089-Dasipeg/ 20-04-2011 01-04-2011 14 Thn 2 Bln

Bapegdiklatda

9. Penata Tingkat 1/III d WALIKOTA BANJARBARU 823.3/032-Dasipeg/BKD-Diklat 30-09-2015 01-10-2015 18 Thn 8 Bln
Catatan : - Jenis Kenaikan Pangkat (Reguler, Pilihan (struktural), Pilihan (JFT), Pilihan (Penyesuaian Ijazah), Pilihan (Tugas Belajar), Pengadaan CPNS/PNS)

- Sk CPNS dan PNS juga diinput

 RIWAYAT JABATAN (BAGI PEJABAT STRUKTURAL)

No Nama Jabatan Eselon Unit Kerja Pejabat Penetap No. SK Tgl. SK TMT
(Nama Jabatan) (tgl-bln-thn) (tgl-bln-thn)

Catatan : 1. bisa di isi dengan SK Mutasi, Sk Inpasing, SK Jabatan, dll yang menyebutkan nama jabatan, dan pastikan jabatan terakhir berdasarkan SK yang menyatakan CPNS/PNS ybs. Dengan jabatan dan unit kerja saat ini.

2. Pastikan jabatan yang terakhir di isi dengan jabatan yang saat ini, dengan dilampiri berkas fisik (SK / Nota Dinas) yang menyatakan ybs. Adalah Pegawai yang bekerja pada unit kerja tersebut, dengan jabatan tersebut beserta TMT nya.

RIWAYAT JABATAN (BAGI JFU/PELAKSANA DAN JFT)

No Nama Jabatan JFU / JFT Unit Kerja Pejabat Penetap No. SK Tgl. SK TMT

1. Bidan Pelaksana Lanjutan JFT Puskesmas Sungai Besar Sekda Banjarbaru 821/ 126 17-06-2010 01-07-2010
Bang.Peg/Bapegdiklatda

2. Bidan Muda JFT Puskesmas Sungai Besar Walikota Banjarbaru 821/243-Bang.Peg/BKD & 21-10-2013 01-04-2011
Diklat
Catatan : 1. bisa di isi dengan SK Mutasi, Sk Inpasing, SK Jabatan, dll yang menyebutkan nama jabatan, dan pastikan jabatan terakhir berdasarkan SK yang menyatakan CPNS/PNS ybs. Dengan jabatan dan unit kerja saat ini.

2. Pastikan jabatan yang terakhir di isi dengan jabatan yang saat ini sesuai dengan Surat Keputusan Walikota Banjarbaru tentang Penetapan Jabatan Pelaksana No. 188.45/67/KUM/2017 tanggal 1 Februari 2017, dengan dilampiri berkas fisik (SK / Nota Dinas)
yang menyatakan ybs. Adalah Pegawai yang bekerja pada unit kerja tersebut, dengan jabatan tersebut beserta TMT nya.

RIWAYAT ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Pimpinan Organisasi Tempat Tahun Mulai Tahun Akhir

1. Ikatan Bidan Indonesi ( IBI ) Bendahara Cabang Banjarbaru Hj. Masjudah, S.ST Banjarbaru 2008 2013

2. Ikatan Bidan Indonesi ( IBI ) Manager Bidan Delima Hj. Masjudah, S.ST Banjarbaru 2015 2020
 TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Penghargaan Pejabat Penetap Instansi Pemberi Tahun No. SK Tgl. SK

1. SATYALANCANA KARYA SATYA X TAHUN PRISEDEN RI PEMERINTAHAN RI 2008 025 /TK/TAHUN 2008 01-08-2008

2. Para Medis Teladan Terbaik I (Pertama) Walikota Banjarbaru Pemerintah Kota Banjarbaru 2012 861.5/110- 19-04-2012
Tingkat Kota Banjarbaru DUKUM/BKD&DIKLAT/2012

3. Para Medis Teladan Terbaik III Tingkat Gubernur Kalimantan Pemerintah Provinsi Kal-Sel 2012 050/3160-Set/Dinkes 01-07-2012
Provinsi Kal-Sel Selatan

PENDIDIKAN

No Tingkat Pendidikan Program Studi Jurusan Nama Sekolah / Universitas Tempat No. Ijazah Tgl. Ijazah

1. SD SD Muhammadiyah XIII Banjarmasin No.15 OA oa 003189 30 -05-1985

2. SMP SMP Muhammadiyah 2 Banjarmasin No.15 OB ob 0552722 16-06-1988

Puteri

3. SPK Keperawatan SPK KESDAM VI/ TPR Banjarmasin No. 184/SPK/VII/1991 06-08-1991

4. PPB-A Pendidikan Bidan Kebidanan SPK DepKes Banjarmasin Banjarmasin No.: 004/ PPB-VIII/1992 14-09-1992

5. D III Pendidikan Bidan Kebidanan Poltekkes Banjarmasin Banjarbaru No.: 2990/2010 20-03-2010

4. D IV Pendidikan Bidan Kebidanan Poltekkes KemenKes Banjarbaru No.: 350/2013 11-03-2013

Banjarmasin
Catatan : Pendidikan yang sudah diakui (dari tingkat SD sampai dengan saat ini yang sudah diakui)

DIKLAT KEPEMIMPINAN

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jumlah Jam No. STTP Tgl. STTP
(tgl-bln-thn)

Catatan : Diklatpim dan sejenisnya (untuk jabatan struktural)

 DIKLAT LAINNYA

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jumlah Jam No. STTP Tgl. STTP

1. Diklat Jarak Jauh Bidan Hulu Sungai Kanwil Depkes Agustus Maret 1999 384 324025/H/Q.61/000710/VI/99 12-04-1999
(DJJ Bidan) Tengah Prov.Kalsel 1998

2. MTBS Bagi Medis Dan Banjarbaru Dinas Kesehatan 28-05-2006 03-06-2006 90 No.Sert/01-P2PL/DINKES/2006 03-06-2006
Paramedis Puskesmas Banjarbaru

3. Manajemen Asfiksia BBL Banjarbaru Dinas Kesehatan 31-10-2006 02-11-2006 30 No.: Sert/ -TU/Dinkes 03-11-2006
Bagi Bidan Tingkat Kota Banjarbaru
Banjarbaru

4. Kewaspadaan Risiko Banjarmasin Ditjen PP & PL 03-09-2007 12-09-2007 105 No. 602329/H/E/001520/I/2008 12-09-2007
Kematian dan KLB Bagi Departemen Kesehatan
TKHI Kloter RI

5. Bidan Poskesdes dalam Banjarbaru Dinas Kesehatan 30-01-2008 02-02-2008 60 Nomor : 44.7/ -PK/Dinkes 02-02-2008
rangka pengembangan Prov.Kal-Sel
desa siaga Prov.Kal-Sel
Tahun 2007/2008

6. Deteksi Dini kanker Leher Banjarbaru Female Cancer 26-03-2011 05-04-2011 12 No. 007/CPD.A/ IDI WKS/ XI/ 08 05-04-2011
Rahim dengan Metode IVA Programme
dan Praktek Lapangan

7. Pelatihan Klinis Banjarmasin JNPK-KR bekerjasama 18-04-2011 22-04-2011 40 No. 1181/17-00/STFK/CSP-AKDR- 22-04-2011
Pemasangan/Pencabutan dengan P2KS dan IMPLAN/VII/11
AKDR CuT 380 A dan BKKBN Prov. Kal-Sel
Implan

8. Autopsi Verbal Balita Banjarbaru Dinkes Kota Banjarbaru 23-05-2011 27-05-2011 40 893.3/010/068-SDM-PPD/Dinkes 27-05-2011

9. Peningkatan Kapasitas Banjarbaru Bapelkes Prov.Kal-Sel 02-10-2012 15-10-2012 150 893.3/114.0606- 15-10-2012
Kompetensi Bidan KUR/BAPELKES/2012

10. Pelatihan Basic Cardiac & Banjarmasin PUSBANKES 118 PERSI 31-10-2012 04-11-2012 50 007767/M/Q.63/2.03.01.02.01/XI 5-11-2012
Trauma Life Support (BC & DIY /2012
TLS)
11. Stimulasi, Deteksi, Banjarbaru Seksi Kesehatan Dasar 20-05-2013 22-05-2013 27 No. 444/028-YANKES/DINKES 24-05-2013
Intervensi Dini dan Tumbuh Bidang Pelayanan
Kembang Balita Kesehatan Dinkes Kota
Banjarbaru

12. Pelatihan Klinik Asuhan Banjarbaru JNPK-KR bekerjasama 12-05-2014 21-05-2014 166 No. 327/17-00/STFK/CSP-APN/ 21-05-2014
Persalinan Normal : dengan Dinkes Prov. 1015W-V-30/VI-14
Standardisasi Petugas Kal-Sel
Pelaksana

13. Resusitasi Neonatus Banjarmasin Perinasia, IDAI, dan 23-05-2015 24-05-2015 16 2610/SKP-IBI/1/2015 24-05-2015
POGI

KELUARGA

No Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat Status JK

1. Ayah Akhmad Fadillah Amuntai 08-08-1947 - - Meninggal L

2. Ibu Nurul Sabitah Banjarmasin 05-03-1948 IRT Komp. Taman Trikora RT 42 RW Hidup P
08 No. 20 B

4. Suami Rahadi Pematang Siantar 03-05-1968 TNI Komp. Taman Trikora RT 42 RW Hidup L
08 No. 20 B

3. Anak ke-1 Aditya Sanjaya Balikpapan 04-12-1994 Mahasiswa Komp. Taman Trikora RT 42 RW Hidup L
08 No. 20 B

5. Anak ke-2 Adelya Devi Damayanti Banjarmasin 10-04-1997 Mahasiswa Komp. Taman Trikora RT 42 RW Hidup P
08 No. 20 B

Catatan umum :
1. Untuk kolom, jika tidak mencukupi bisa ditambah sendiri
2. Pengisian diketik menggunakan komputer (tidak tulis tangan)
3. Untuk Riwayat di urut dari yang TMT pertama (lebih dulu)