FORMULIR SISTEM INFORMASI PEGAWAI BERBASIS ONLINE

NIP Baru : 19820829 200312 2 001

NIP Lama : 540 014 418

NIK : 6372066908820001

Nama Lengkap : DEWI NOVIARI

Gelar Depan :

Gelar Belakang : A.Md.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 29 agustus 1883

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Status Kepegawaian : PNS

TMT CPNS : 01-21-2003 (tgl-bln-thn)

TMT PNS : 01-02-2005 (tgl-bln-thn)

Nomor Karpeg / KPE : No. L 161196

Nomor Karis / Karsu : C 66611 HH

Pendidikan Awal diangkat : D III Kebidanan 2003

sebagai CPNS

Pendidikan Akhir : D III Kebidanan 2003

Golongan Awal diangkat : II c TMT 01-12-2003

sebagai CPNS

Golongan Akhir (Saat ini) : III b TMT 01-04-2015

Penambahan Masa Kerja : Nomor

Tanggal

Lama

Jabatan : JFT

(Di isi nama jabatan terbaru saat ini)

TMT (tgl-bln-thn)

Jabatan Tambahan : (contoh : Kepala Sekolah, Plt, kepala ruangan)

TMT (tgl-bln-thn)

Unit Kerja / OPD : PUSKESMAS SUNGAI BESAR

Bidang / Bagian : KIA

Seksi / Sub bidang / Sub : (Di isi nama seksi / sub bidang / subbagian)
Bagian
Golongan Darah : B

Nomor BPJS : 0000122900455

NPWP : 78.354.905.8-732.000

Bapetarum : Belum Diambil

TMT Gaji Berkala Terakhir : 01-12-2015 (tgl-bln-thn)

Alamat : JL. Mr. Coktokusumo Komp. Kelapa Sawit RT.I RW I

Kelurahan SUNGAI BESAR

Kecamatan BANJARBARU SELATAN

Kota / Kabupaten BANJARBARU

Telpon :

HP : 087815727069

Dengan ini saya menyatakan, data beserta lampiran yang saya isi adalah benar, dan atas kesalahan dalam pengisian
formulir ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Banjarbaru, 31 Maret 2017

Dewi Noviari, A.Md.Keb

Catatan umum :

1. Untuk kolom, jika tidak mencukupi bisa ditambah sendiri

2. Pengisian diketik menggunakan komputer (tidak tulis tangan)

3. Untuk Riwayat di urut dari yang TMT pertama (lebih dulu)

 RIWAYAT GOLONGAN KEPANGKATAN

No Pangkat / Gol Pejabat Penetap No. SK Tgl. SK TMT Masa Kerja Jenis Kenaikan Pangkat
Golongan

1. Pengatur/ II c Bupati Barito Kuala 813.2/52- BANGPEG.1/BKD 29-12-2003 01-12-2003 3 Thn 0 Bln
(Nama Jabatan)

2. Pengatur /II c Bupati Barito Kuala 821.2/613-SI.2/BKD 01-02-2005 01-02-2005 4 Thn 2 Bln

3. Pengatur Rk.I/II d a/n Bupati Barito Kuala 823.2/613-SI.2/BKD 17-09-2007 01-10-2007 6 Thn 10 Bln
(Sekretaris Daerah)

4. Pengatur Muda/IIIa Walikota Banjarbaru 823/036- 14-05-2010 01-04-2010 4 Thn 4 Bln

DASIPEG/BAPEGDIKLATDA

5. Penata Muda Tk.I / Walikota Banjarbaru 823/295-Dasiopeg/ BKD-Diklat 31-03-2015 01-04-2015 9 Thn 4 Bln
IIIb
Catatan : - Jenis Kenaikan Pangkat (Reguler, Pilihan (struktural), Pilihan (JFT), Pilihan (Penyesuaian Ijazah), Pilihan (Tugas Belajar), Pengadaan CPNS/PNS)

- Sk CPNS dan PNS juga diinput

RIWAYAT JABATAN (BAGI PEJABAT STRUKTURAL)

No Nama Jabatan Eselon Unit Kerja Pejabat Penetap No. SK Tgl. SK TMT
(Nama Jabatan) (tgl-bln-thn) (tgl-bln-thn)

Catatan : 1. bisa di isi dengan SK Mutasi, Sk Inpasing, SK Jabatan, dll yang menyebutkan nama jabatan, dan pastikan jabatan terakhir berdasarkan SK yang menyatakan CPNS/PNS ybs. Dengan jabatan dan unit kerja saat ini.

2. Pastikan jabatan yang terakhir di isi dengan jabatan yang saat ini, dengan dilampiri berkas fisik (SK / Nota Dinas) yang menyatakan ybs. Adalah Pegawai yang bekerja pada unit kerja tersebut, dengan jabatan tersebut beserta TMT nya.
 RIWAYAT JABATAN (BAGI JFU/PELAKSANA DAN JFT)

No Nama Jabatan JFU / JFT Unit Kerja Pejabat Penetap No. SK Tgl. SK TMT

1. Bidan Pelaksana JFT Klinik Handil Bakti a.n Bupati Barito 841.1/ 362-Kespeg.1/BKD 31-03-2005 01-02-2005
Kuala (sektaris
Daerah)

2. Bidan Pelaksana JFT RSUD Banjarbaru a.n. Walikota 821/060- 04-03-2009 01-03-2009
Banjarbaru Bang.Peg/Baprgdiklatda
(sekretaris daerah
Kota)

3. Bidan Pelaksana JFT RSUD Banjarbaru a.n. Walikota 821/101- 27-04-2010 01-05-2010
Banjarbaru Bang.Peg/Bapegdiklatda
(sekretaris daerah
Kota)
Catatan : 1. bisa di isi dengan SK Mutasi, Sk Inpasing, SK Jabatan, dll yang menyebutkan nama jabatan, dan pastikan jabatan terakhir berdasarkan SK yang menyatakan CPNS/PNS ybs. Dengan jabatan dan unit kerja saat ini.

2. Pastikan jabatan yang terakhir di isi dengan jabatan yang saat ini sesuai dengan Surat Keputusan Walikota Banjarbaru tentang Penetapan Jabatan Pelaksana No. 188.45/67/KUM/2017 tanggal 1 Februari 2017, dengan dilampiri berkas fisik (SK / Nota Dinas)
yang menyatakan ybs. Adalah Pegawai yang bekerja pada unit kerja tersebut, dengan jabatan tersebut beserta TMT nya.

RIWAYAT ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Pimpinan Organisasi Tempat Tahun Mulai Tahun Akhir

1. Ikatan Bidan Indonesi ( IBI ) Sekretaris Ranting Sungai Hj. Masdjudah, S.ST Banjarbaru 2017 2018
Besar
 TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Penghargaan Pejabat Penetap Instansi Pemberi Tahun No. SK Tgl. SK

1. SATYALANCANA KARYA SATYA X TAHUN PRISEDEN RI PEMERINTAHAN RI 2015 No. 124 /TK/TAHUN 25-11-2015
2015

2. Bidan Teladan Terbaik II (kedua) Walikota Banjarbaru Pemerintah Kota Banjarbaru 2016 No. 440/005-PSPMK- 20-04-2016
PPD/DINKES/2016

PENDIDIKAN

No Tingkat Pendidikan Program Studi Jurusan Nama Sekolah / Universitas Tempat No. Ijazah Tgl. Ijazah

1. SDN SDN Tangga Ulin 3 Amuntai No. 15 OA Oa 0027414 10-06-1994

2. MtsN MTsN 1 Amuntai Amuntai E IV/0/MTs-384/093/97 09-06-1997

3. SMA IPA SMAN 1 Marabahan Marabahan 15 Mu 0327550 12-06-2000

4. D III Kebidanan Poltekkes Banjarmasin Banjarmasin 006872 03-09-2003

Catatan : Pendidikan yang sudah diakui (dari tingkat SD sampai dengan saat ini yang sudah diakui)

DIKLAT KEPEMIMPINAN

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jumlah Jam No. STTP Tgl. STTP
(tgl-bln-thn)

Catatan : Diklatpim dan sejenisnya (untuk jabatan struktural)

 DIKLAT LAINNYA

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Tgl. Mulai Tgl. Akhir Jumlah Jam No. STTP Tgl. STTP

1. Prajabatan Gol.II Angkatan Banjarbaru PEMPROV Kal-Sel 07-07-2004 16-07-2004 90 496/PPJ.II/DIKLAT/II/2004 16-07-2004
II

2. Pelatihan Dasar Bedah Yogyakarta RSUP Dr. Sardjito 06-11-2006 27-01-2007 502 002-3/Pel.DasarBedah 27-01-2007
Umum Bagi Perawat atau Yogyakarta RSS/01/2007
Bidan Angkatan VIII

3. Fungsional Bidan Pelaksana Banjarbaru BAPELKES Kal-Sel 14-06-2009 23-06-2009 90 893.3/114-1068- 23-06-2009
KUR/BAPELKES/2009

4. SEE & TREAT REGIONAL Banjarbaru Tim See & Threat 26-03-2011 05-04-2011 11,5 No. 007/ CPD.A/IDI WKS/XI/ 05-04-2011
BANJARMASIN dan Banjarmasin 08
PRAKTEK LAPANGAN

5. Pemasangan / Pecabutan Banjarmasin JNPK-KR bekerjasama 14-03-2011 18-03-2011 40 No. 993/17-00/STFK/CPS- 18-03-2011
AKDR CuT 380 A dan dengan P2KS dan AKDR-IMPLAN/IV/11
Implan BKKBN Prov. Kal-Sel

6. KIP / Konseling Banjarmasin Balatbang BKKBN 04-07-2011 08-07-2011 40 No : 20/ PL.103 / H.6 / ABPK- 08-07-2011
Menggunakan ABPK Bagi Prov. Kal-Sel 4 / VII / 2011
Bidan Angkatan 4 Tahun
2011

7. Peningkatan Kapasitas Banjarbaru BAPELKES Kal-Sel 17-09-2012 30-09-2012 150 No : 893.3/114.0462- 30-09-2012
Kompetensi Bidan KUR/BAPELKES/2012

8. Penatalaksanaan BBLR Jakarta PERINASIA 20-04-2013 21-04-2013 40 No : 1614/SKP-IBI/X/2013 21-04-2013

untuk Pelayanan Kesehatan
Level I-II

9. Standarisasi APN Banjarmasin JNPK-KR bekerjasama 18-11-2013 27-11-2013 210 No. 3153/17-00/STFK/CSP- 27-11-2013
dengan P2KS Prov. APN/XII/13
Kal-Sel

10. SDIDTK Anak Banjarbaru Seksi Kesdas Bidang 09-06-2015 11-06-2015 27 No. 444/001- 11-06-2015
Yankes Dinkes Kota YANKES/DINKES
Banjarbaru
 KELUARGA

No Nama Tempat Lahir Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat Status JK

1. Ayah Drs. H. Noerhaniansyah, Pontianak 24-12-1953 PNS Jl. Mr. Cokrokusumo No.15 Meninggal L
M.A.P Sungai Besar

2. Ibu Hj. Jauhariah, A.Ma.Pd.SD Banjarmasin 09-09-1956 Pensiunan Jl. Mr. Cokrokusumo No.15 Hidup P
Sungai Besar

3. Suami H. Ahyar Wahyudi, S.Kep.Ns Nurung Sari 20-04-1980 PNS JL. Mr. Coktokusumo Komp. Hidup L
Kelapa Sawit RT.I RW I

4. Anak ke-1 Abdurrafie Indira Pasha Banjarbaru 02-07-2007 Pelajar JL. Mr. Coktokusumo Komp. Hidup L
Kelapa Sawit RT.I RW I

5. Anak ke-2 Maritza Nur Lathiefa Banjarbaru 14-09-2009 Pelajar JL. Mr. Coktokusumo Komp. Hidup P
Kelapa Sawit RT.I RW I

6. Anak ke-3 Muhammad Afnan Habibie Banjarbaru 04-11-2012 Pelajar JL. Mr. Coktokusumo Komp. Hidup L
Kelapa Sawit RT.I RW I

Catatan umum :
1. Untuk kolom, jika tidak mencukupi bisa ditambah sendiri
2. Pengisian diketik menggunakan komputer (tidak tulis tangan)
3. Untuk Riwayat di urut dari yang TMT pertama (lebih dulu)