DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI SUMATERA UTARA

FORMULIR ISIAN KEPALA SEKOLAH TAHUN 2017

PERHATIAN:
1 Harap diisi dengan lengkap dan benar serta gunakan huruf KAPITAL/CETAK
2 Softcopynya dalam bentuk Excel ini mohon dikirim ke email tenaga.disdik.sumut@gmail.com. Softcopy dan h
isinya. Softcopy tidak perlu ditandatangani, cukup dengan login melalui email Bapak/Ibu itu sudah merupakan t
No. 11 tahun 2008 tentang Informasi Transaksi Elektronik, dan revisinya).
3 Setelah formulir ini diisi, kemudian diprint dan ditandatangani serta dikirim ke Lt. 4 Bid. Pembinaan Ketenagaan
Sumatera Utara, Jl. T. Cik Ditiro No. 1 D Medan

A. TEMPAT BEKERJA
Isikan SMAN ata

1 Unit Kerja : SMA NEGERI 100 MEDAN SEMUA TEKS WA

HANYALAH CONT
2 Instansi Tempat Bekerja
a. Alamat : JL. TEUKU CIK DITIRO NO. 1

b. Desa / Kelurahan *) : MADRAS HULU

c. Kecamatan : MEDAN POLONIA
d. Kabupaten/Kota *) : KOTA MEDAN
3 Instansi Induk : DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA UTARA

B. IDENTITAS PEGAWAI
isikan NIP sesuai format contoh
1N I P : 19700101 199004 1 001
isikan Nomor Unik Kepala Sekolah, bila a
2 NUKS : 00-000-000-0000-0-0-0-000000
3 NUPTK : 0000000000000000
lampirkan kartu
4 Nama Lengkap : CONTOH SAJA NUPTK

5 Gelar Kesarjanaan : Drs. (Di depan nama) M.Pd. (Di belakang nama)
6 Tempat / Tgl. Lahir : MEDAN Tgl. 0 1 Bln 0 1
7 Jenis Kelamin : L Laki-laki/Perempuan (Isikan L atau P)
8 Suku : BATAK TOBA
9 Agama : 3 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan 4 Budha 5 Hindu 6 Konghucu
10 Status Perkawinan : 2 1 Belum kawin 2 Kawin 3 Janda 4 Duda (pilih angka 1 s.d. 4)
11 Alamat Tempat Tinggal : JL. JAMIN GINTING NO. 200
Telepon/Hp : 0812-1234-5678 Kode Pos : 20131
Desa/Kelurahan : BERINGIN Kecamatan: MEDAN SELAYANG
Kab/Kota *) : KOTA MEDAN Provinsi : SUMATERA UTARA
 12 Alamat email pribadi : contoh_email@yahoo.com

C. JABATAN SAAT INI

1 Nama Jabatan : KEPALA SEKOLAH

2 Surat Keputusan Jabatan : Nomor 123/X/2013 Tgl. 0 1 Bln 0 4
4 Pejabat yang Menetapkan : WALIKOTA MEDAN
5 TMT Jabatan : Tgl. 0 4 Bln 0 4 Thn 2 0 1 3
6 SK Pelantikan : Nomor 124/X/2013 Tgl. 0 1 Bln 0 4

D. RIWAYAT KEPANGKATAN
TMT PANGKAT SURAT KEPUTUSAN
PANGKAT/GOL. RUANG lampirkan SK CPNS dan SK PNS terakhir
PEJABAT YANG
(dd - mm - yyyy) NOMOR
MENETAPKAN
PENGATUR MUDA, II/a 0 1 - 0 4 - 1 9 9 0 WALIKOTA MEDAN 800/123/IV/1990
PENGATUR MUDA Tk. I, II/b 0 1 - 0 4 - 1 9 9 3 WALIKOTA MEDAN 800/123/IV/1993
PENGATUR, II/c 0 1 - 0 4 - 1 9 9 6 WALIKOTA MEDAN 800/123/IV/1996
PENGATUR Tk. I, II/d 0 1 - 0 4 - 1 9 9 9 WALIKOTA MEDAN 800/123/IV/1999
PENATA MUDA, III/a 0 1 - 0 4 - 2 0 0 2 WALIKOTA MEDAN 800/123/IV/2002
PENATA MUDA Tk. I, III/b 0 1 - 0 4 - 2 0 0 5 WALIKOTA MEDAN 800/123/IV/2005
PENATA, III/c 0 1 - 0 4 - 2 0 0 8 WALIKOTA MEDAN 800/123/IV/2008
PENATA Tk. I, III/d 0 1 - 0 4 - 2 0 1 1 WALIKOTA MEDAN 800/123/IV/2011
PEMBINA, IV/a 0 1 - 0 4 - 2 0 1 4 WALIKOTA MEDAN 800/123/IV/2014
PEMBINA Tk. I, IV/b 0 0 - 0 0 - 0 0 0 0
PEMBINA UTAMA MUDA, IV/c 0 0 - 0 0 - 0 0 0 0
PEMBINA UTAMA MADYA, IV/d 0 0 - 0 0 - 0 0 0 0
 E. RIWAYAT JABATAN
JENIS SURAT KEP
JABATAN
(Struktural / ESEL
UNIT KERJA NAMA JABATAN TMT PEJABAT YG
Fungsional/Pj. ON NOMO
Negara/Non MENETAPKAN
Struktural)
KEPALA
SMAN 100 MEDAN FUNGSIONAL - 04-04-2013 WALIKOTA 123/X/20
SEKOLAH

lampirkan SK Jabatan
yang pernah dimiliki
format tgl-bln-thn

F. TANDA JASA / PENGHARGAAN / KEHORMATAN

SURAT KEPUTUSAN
NAMA TANDA JASA / PENGHARGAAN TAHUN A
NOMOR TGL - BLN

isi tanda jasa/penghargaan/kehormatan yang

pernah diperoleh dan lampirkan -

G. PENGUASAAN BAHASA
KEMAMPUAN
NAMA BAHASA
(Akti
BAHASA INDONESIA
BAHASA INGGRIS
tuliskan bahasa daerah apa
BAHASA DAERAH ……………..
tuliskan bahasa asing
BAHASA ASING LAINNYA …………… apa

H. RIWAYAT PENDIDIKAN

TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN NAMA SEKOLAH/PTN/PTS TEM

SD - SDN 123456 MEDAN MED

SMP - SMPN 123 MEDAN MED

pilih salah satu
SMA SMAN 123 MEDAN MED

D-1/D-2/D-3/D-4 PGSD UNIVERSITAS NEGERI MEDAN MED

STRATA-1 MATEMATIKA UNIVERSITAS NEGERI MEDAN MED

STRATA-2 MAGISTER PENDIDIKAN UNIVERSITAS NEGERI MEDAN MED

lampirkan ijazah terakhir

I. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL
TEMPAT PENYELENGG LAMA PENDIDIKAN STT
NAMA DIKLAT ANG.
DIKLAT ARA TGL. MULAITGL. SELESAI JAM NOMOR

isikan riwayat diklat

struktural yang
pernah diikuti dan
lampirkan
 J. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL
TEMPAT PENYELENGG LAMA PENDIDIKAN STT
NAMA DIKLAT ANG.
DIKLAT ARA TGL. MULAITGL. SELESAI JAM NOMOR

isikan riwayat diklat fungsional

yang pernah diikuti dan lampirkan,
termasuk diklat calon kepala
sekolah

K. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

TEMPAT PENYELENGG LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT ANG.
DIKLAT ARA TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NO

isikan riwayat diklat

teknis yang pernah
diikuti dan lampirkan

K. RIWAYAT SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

LAMA SEMINAR / LOKAKARYA /
TEMPAT PI
SIMPOSIUM
NAMA SEMINAR / LOKAKARYA / SEMINAR / PENYELENGG
ANG.
SIMPOSIUM LOKAKARYA / ARA
SIMPOSIUM TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NO
 L. RIWAYAT KURSUS DI DALAM / LUAR NEGERI
TEMPAT PENYELENGG LAMA PENDIDIKAN
NAMA DIKLAT ANG.
DIKLAT ARA TGL. MULAI TGL. SELESAI JAM NO

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah diisi atau tercatat dalam formulir ini adalah benar, jelas dan leng
yang sebenarnya.

………………….., …

Diisi oleh:

Drs. CONTOH SAJA

 pas foto

UN 2017
Halaman 1 dari 3

Softcopy dan hardcopy harus sama

h merupakan tandatangan (sesuai UU

n Ketenagaan Dinas Pendidikan Prov.

sikan SMAN atau SMKN berapa.

EMUA TEKS WARNA BIRU INI

ANYALAH CONTOH PENGISIAN

Sekolah, bila ada mohon dilampirkan

Thn 1 9 7 0

6 Konghucu (pilih angka 1 s.d. 6)

ngka 1 s.d. 4)

N SELAYANG
TERA UTARA
 Thn 2 0 1 3

Thn 2 0 1 3

PUTUSAN
TANGGAL
MOR
(dd - mm - yyyy)
/IV/1990 2 6 - 0 3 - 1 9 9 0
/IV/1993 2 6 - 0 3 - 1 9 9 3
/IV/1996 2 6 - 0 3 - 1 9 9 6
/IV/1999 2 6 - 0 3 - 1 9 9 9
/IV/2002 2 6 - 0 3 - 2 0 0 2
/IV/2005 2 6 - 0 3 - 2 0 0 5
/IV/2008 2 6 - 0 3 - 2 0 0 8
/IV/2011 2 6 - 0 3 - 2 0 1 1
/IV/2014 2 6 - 0 3 - 2 0 1 4
- -
- -
- -
 Halaman 2 dari 3

SURAT KEPUTUSAN

NOMOR TANGGAL

123/X/2013 01-04-2013

mat tgl-bln-thn

ASAL PEROLEHAN

KEMAMPUAN BICARA
(Aktif atau Tidak Aktif)
 TAHUN
TEMPAT
LULUS

MEDAN 1982

MEDAN 1985

MEDAN 1988

MEDAN 1990

MEDAN 1998

MEDAN 2003

STTPP PERINGK
NOMOR TGL. AT
 Halaman 3 dari 3

STTPP PERINGK
NOMOR TGL. AT

STTPP
NOMOR TGL

PIAGAM/SERTIFIKAT

NOMOR TGL
 STTPP
NOMOR TGL

jelas dan lengkap menurut keadaan

………….., ………………. 2017

ONTOH SAJA, M.Pd.

 TEMPAT BEKERJA
No
Sekolah Alamat_Sklh Desa_Kelurahan Kec. Kab_Kota
1 SMA NEGERI 100 MEDAN JL. TEUKU CIK DIMADRAS HULU MEDAN POLONIA KOTA MEDAN
Prov NIP NUKS NUPTK
Sumatera Utara 19700101 199004 1 001 00-000-000-0000-0-0-0-000000 0000000000000000
 IDENTITAS PEGAWAI
Nama Lengkap Tempat_Lahir Tgl_Lahir Sex Suku Agama Status
Drs. CONTOH SAJA, M.Pd. MEDAN 01-01-1970 Laki-laki BATAK TOBProtestan Kawin
Alamat_rumah Desa_Kel_ Kec_Rmh Kab_Kota_Rmh Kd_Pos_Rmh
JL. JAMIN GINTING NO. 200 BERINGIN MEDAN SELAYANG KOTA MEDAN 20131
 JABATAN SAAT INI
Tel_HP Prov_Rmh email Nama_Jab No_SK_Jab Tgl_SK
0812-1234-5678SUMATERA UTARA contoh_email@yahooKEPALA SEKOLAH 123/X/2013 01-04-2013
ATAN SAAT INI TMT RIWAYAT KEPANGKATAN
Peng_SK TMT_Jab II/a II/b II/c II/d III/a III/b
WALIKOTA MEDAN 04-04-2013 01-04-1990 01-04-1993 01-04-1996 01-04-1999 01-04-2002 01-04-2005
T RIWAYAT KEPANGKATAN
III/c III/d IV/a IV/b IV/c IV/d
01-0-2008 01-04-2011 01-04-2014 00-00-0000 00-00-0000 00-00-0000
 RIWAYAT JABATAN
JABATAN-1 TMT-1 JABATAN-2 TMT-2 JABATAN-3
KEPALA SEKOLAH SMAN 100 MEDAN 04-04-2013 0
 TANDA JASA PENGUASAAN BAHASA (KEMAMPUAN BERBICARA)
TMT-3 JABATAN-4TMT-4 JASA-1 JASA-2 INDONESIA DAERAH INGGRIS ASING LAINNYA
0 0 0 0 0 0 0 0
 RIWAYAT PENDIDIKAN
SD SMP SMA DIPLOMA
SDN 123456 MEDAN SMPN 123 MEDAN SMAN 123 MEDAN UNIVERSITAS NEGERI MEDAN
DIKAN
S-1 S-2
UNIVERSITAS NEGERI MEDAN UNIVERSITAS NEGERI MEDAN