PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
JalanSyahroeddinNomor 293 Telp/Fax (0753) 20484 LubukSikaping

FORMULIR 1.
DATA PEMOHON UJI KOMPETENSI
a. DATA PRIBADI
Nama Lengkap/ Nip : Ns. VIVIEN SARLY,S. Kep / 19810714 200501 011

Tempat/ Tanggal Lahir : BUKITTINGGI / 14 JULI 1981

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : JORONG IV BERINGIN NAGARI LANSEK KADOK, KEC. RAO

SELATAN, KAB. PASAMAN

No. Telp/ HP/ Email : No.Telp. -

HP. 082171186336 , 081363431601

Email. vsarly@gmail.com

Pendidikan Terakhir : S1 NERS

Jabatan Fungsional Saat Ini : PERAWAT AHLI MUDA

b. DATA PEKERJAAN SEKARANG

Nama Instansi : RS. PRATAMA

Jabatan : Perawat

Alamat Instansi : PADANG GELUGUR KEC. PDG GELUGUR KAB. PASAMAN

No Telp/ FAX/ Email :

(*) coret yang tidak perlu

Diketahui Padang Gelugur, Tgl Juli 2020

Atasan Langsung Pemohon

materai 6000

Ns. VIVIEN SARLY,S.Kep

dr. HERMAN HARUN
Nip. 19810714 200501 2 011
Nip. 19810410 200901 1 005

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

1
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
JalanSyahroeddinNomor 293 Telp/Fax (0753) 20484 LubukSikaping

Formulir 2.
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : Ns. VIVIEN SARLY, S.Kep
Tempat/Tanggal Lahir : BUKITTINGGI / 14 JULI 1981
Alamat : JORONG IV BERINGIN NAGARI LANSEK KADOK KEC. RAO
SELATAN KAB. PASAMAN
:
No Telp/ Hp & email : 082171186336 , 081363431601 / vsarly@gmail.com
Asal instansi : RS. PRATAMA
Alamat Instansi : PADANG GELUGUR KEC. PADANG GELUGUR KAB. PASAMAN
:
No Telp/Fax :
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Perawat
PENDIDIKAN FORMAL
SD : SD 02 KAYU KUBU BUKITTINGGI .TH 1993
SMP : SMP NEGERI 2 BUKITTINGGI .TH 1996
SMA : SMU NEGERI 1 TILATANG KAMANG . TH 1999
Diploma III (DIII) : AKPER MERCUBAKTIJAYA PADANG . TH 2003
Sarjana (S1) : STIKes PRIMA NUSANTARA. TH 2015
Ners : STIKes PERINTIS SUMBAR . TH 2017
Spesialis (Sp) : -
PENDIDIKAN NON FORMAL
(SESUAI DENGAN JABATAN YANG SEDANG DIPANGKU)

1. -
2. -
3. -
4. –

RIWAYAT JABATAN

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

2
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
JalanSyahroeddinNomor 293 Telp/Fax (0753) 20484 LubukSikaping

Jenjang Terampil
 Terampil : 01-01-2005 / 70.919 (TMT/Angka Kredit)
 Mahir : 01-04-2011 / 107.572 (TMT/ Angka Kredit)
 Penyelia : 01-10-2016 / 200.768 (TMT/ Angka Kredit)
Jenjang Ahli
 Pertama : - (TMT/ Angka Kredit)
 Muda : 01-10-2018 / 336.114 (TMT/ Angka Kredit)
 Madya : - ( TMT/ Angka Kredit)
RIWAYAT PEKERJAAN
1. PELAKSANA KEPERAWATAN PADA PUSKESMAS TAPUS TH 2005 – 2009
2. PELAKSANA KEPERAWATAN PADA PUSKESMAS LANSAT KADAP TH 2009 - 2019
3. PELAKSANA KEPERAWATAN PADA RUMAH SAKIT PRATAMA TH 2019 - SEKARANG
4. -
5. -

…………………………….., ……………………..2020
Yang Membuat
PAS FOTO
3x4

Ns. VIVIEN SARLY, S.Kep

PERSYARATAN UJI KOMPETENSI

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
3
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
JalanSyahroeddinNomor 293 Telp/Fax (0753) 20484 LubukSikaping

Mengumpulkan berkas/ bahan – bahan sebagai berikut :

1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar (latar merah)

2. Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3. Foto copi KTP rangkap 2
4. Foto kopi SKP rangkap 2
5. Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang dipangku rangkap 2
6. Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
7. Mengisi formulir pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.) rangkap 2
8. Mengisi daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2) rangkap 2
9. Mengisi formulir evaluasi diri (formulir3 ) rangkap 2
10. Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan fungsional) 6 bulan terakhir.
Rangkap 2
11. Foto copi sertifikat – sertifikat pelatihan (minimal 30 JPL) yang berhubungan
dengan jabatan fungsional saat ini rangkap 2

Semua berkas disusun dalam map plastik (cover depannya transparan) sesuai urutan
diatas kecuali loog book dipisah dalam satu map (sesuai warna jabatan fungsional).
 Merah untuk Perawat terampil
 Kuning untuk perawat ahli
 Biru untuk perawat gigi
 Hijau untuk perekam medis
 Ungu untuk radiografer
 Orange untuk teknik elektromedik
 Hitam untuk pembina kesehatan kerja
Catatan :
Pada Saat ujian diharapkan membawa berkas – berkas yang asli

Formulir 3
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
4
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
JalanSyahroeddinNomor 293 Telp/Fax (0753) 20484 LubukSikaping

DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS UJI KOMPETENSI

NAMA : Ns. VIVIEN SARLY, S. Kep

Nip : 19810714 200501 2 011
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA

NO URAIAN KET
ADA TIDAK
1 Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar merah)
2 Foto copi ijazah yang telah dilegalisir rangkap 2
3 Foto copi KTP rangkap 2
Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang
4
dipangku rangkap 2
5 Foto copi STR yang masih berlaku rangkap 2
pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.)
6
rangkap 2
Daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2)
7
rangkap 2
Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan
8
fungsional)

Catatan : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..............

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

5
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
JalanSyahroeddinNomor 293 Telp/Fax (0753) 20484 LubukSikaping

FORMULIR 4. PERSETUJUAN UJI KOMPETENSI DAN KERAHASIAAN

Persetujuan ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses uji
kompetensi
Nama Calon Peserta

Nama Penguji 1
Nama Penguji 2
Nama Penguji 3

Jabatan Fungsional Yang diuji

Kode Jabatan Terampil/ Ahli (coret yang tidak perlu)

Bukti yang akan dikumpulkan Sesuai/ Tidak Sesuai (coret yang tidak perlu)

Pelaksanaan uji kompetensi akan dilaksanakan pada

 Hari/ Tanggal :
 Tempat : Dinkes Provinsi Sumatera Barat di Padang
 Jam :
Peserta :
Saya setuju mengikuti uji kompetensi dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan
hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang
tertentu saja.
Penguji :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai penguji dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain
kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang
ditugaskan oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Barat.

Tanda tangan Peserta : ………………………………………….....

Tanda tangan Penguji 1 ……………………………….……….…..

2 ................................................

3.................................................

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

6
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
JalanSyahroeddinNomor 293 Telp/Fax (0753) 20484 LubukSikaping

FORMULIR 5. PENILAIAN (POTROFOLIO)

NAMA : Ns. VIVIEN SARLY, S.Kep

Nip : 19810714 200501 2 011
JABATAN : PERAWAT AHLI MUDA

HASIL BOBOT HASIL

NO KOMPONEN VERIFIKASI NILAI
M V A T
1 Komponen Utama 80%

a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang

sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan 20%

a. Sertifikat Pelatihan

1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

4. .......................................................................

b. Karya Pengembangan Profesi

1. .......................................................................

2. .......................................................................

c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan

1. .....................................................................

2. .....................................................................

Rekomendasi :
Penguji 1

Penguji 2

Penguji 3

Keterangan :
M = Memadai
V = Valid
A = Asli
T = Terkini

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

7
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
JalanSyahroeddinNomor 293 Telp/Fax (0753) 20484 LubukSikaping

FORMULIR 6. UMPAN BALIK DARI PESERTA

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta

 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

mengenai proses uji kompetensi

 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar

kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri
terhadap pencapaiannya

 Penguji memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/

menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber uji
kompetensi serta jadwal uji kompetensi

 Penguji berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang

sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman
yang saya miliki

 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil uji

kompetensi serta penjelasan penanganan dokumen
asesmen

 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai

keputusan uji kompetensi

 Penguji memberikan umpan balik yang mendukung setelah

uji kompetensi serta tindak lanjutnya

 Penguji menggunakan keterampilan komunikasi yang

efektif selama pelaksanaan uji kompetensi

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

8
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
JalanSyahroeddinNomor 293 Telp/Fax (0753) 20484 LubukSikaping

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

9