FORMULIR BIODATA

PEMOHON MANDAT KONSOLIDASI/KOORDINASI FOPPSI

A. IDENTITAS PRIBADI
1 NIK : 5308194111790001
2 NAMA LENGKAP : Maria Irmakulata
(Nama sesuai KTP dan Tanpa gelar)
3 JENIS KELAMIN : Laki-Laki Perempuan
4 NAMA AKUN FB : mariairmaculata@gmail.com
5 TEMPAT LAHIR : Maumere
6 TANGGAL LAHIR : 01-11-1979
(Isi dengan Formata DD/MM/YYY)
7 PENDIDIKAN TERAKHIR : Strata Satu ( S1)
8 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Kp. /Jl. : Jln Gatot Soebroto
Desa :
Kec. : Ende Timur
Kab/ Kota : Ende
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
Kode POS :
B. IDENTITAS TEMPAT TUGAS :
1 NAMA UNIT KERJA SAAT INI : SDI NDETUNDORA 1
2 NPSN : 50305707
3 ALAMAT KERJA INDUK SAAT INI : Kp. /Jl. : Koponio
Desa : Ndetundora III
Kec. : Ende
Kab/ Kota : Ende
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
C. STATUS KEPEGAWAIAN
1 STATUS KEPEGAWAIAN SAAT INI SESUAI SK : PNS GURU
PNS TU
GURU HONDA SK BUPATI /WALKOT
TU HONDA SK BUPATI/WALKOT
GURU HONOR SK KEPSEK
TU HONOR SK KEPSEK
GURU TETAP YAYASAN (GTY)
PEGAWAI TETAP YAYASAN (PTY/NON GURU)
PEGAWAI LEPAS

2 STATUS OPP SAAT INI : OPP PAUD OPP SD NEGERI

OPP SD SWASTA/YAYSAN OPP MI NEGERI
OPP MI SWASTA/YAYASAN OPP SMP NEGERI
OPP SMP SWASTA/YAYASAN OPP MTs NEGERI
OPP MTs SWASTA OPP SMA NEGERI
OPP SMA SWASTA/YAYASAN OPP SMK NEGERI
OPP SMK SWASTA/YAYASAN OPP MA NEGERI
OPP MA SWASTA/YAYSAN OPP SLB/SMPLB
D. KONTAK YANG BISA DIHUBUNGI
1 ALAMAT EMAIL YANG AKTIF DIGUNAKAN : mariairmaculata@gmail.com
2 ALAMAT EMAIL UNIT KERJA INDUK : sdindetundora1@gmail.com
3 NOMOR HAND PHONE YANG AKTIF : 0852 3797 6652
4 NOMOR HAND PHONE ALTERNATIF :

Ende, 03-12-201
Pemohon
Pas Photo
4X6

………………………….
Maria Irmakulata
CATATAN:
1 LAMPIRKAN JUGA SCAN KTP MASING-MASING INDIVIDU FORMAT PDF
2 BILA PENGUSUL LEBIH DARI SATU ORANG ATAU ADA TIM FORMATUR, MAKA SELURUH ANGGOTA TIM
JUGA HARUS MENGISI DATA YANG SAMA, HANYA YANG MENGAJUKAN
SURAT MANDAT ADALAH KETUA TIM/KOORDINATOR
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA DAN MELAKSANAKAN MANDAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK : 5308194111790001
NAMA LENGKAP : Maria Irmakulata
JENIS KELAMIN : Perempuan
TEMPAT LAHIR : Maumere
TANGGAL LAHIR : 01-11-1979
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1
ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Jln.Gatot Soe

Menyatakan : SANGGUP / TIDAK SANGGUP *) coret yang tidak perlu

Untuk menghimpun dan melakukan konsolidasi/koordinasi dengan rekan-rekan Operator Pendataan di

Kabupaten/Kota Ende Provinsi Nusa Tenggara Timur, untuk selanjutnya membentuk kepengurusan FOPPSI
Kabupaten/Kota Ende , Sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku pada Forum Operator
Pendataan Pendidikan Seluruh Indonesia (FOPPSI)

Demikian Pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari manapun dan dari siapapaun.

Ende, 03-12-2016

Materai Rp. 6,000,-

………………………..
Maria Irmakulata

CATATAN:
PERLAKUAN UNTUK PERMOHONAN SURAT MANDAT INI:
1. SETELAH DI TANDATANGANI DI ATAS MATERAI, SILAKAN DI SCAN FORMAT PDF
DIKIRIM BESERTA BIODATA KE INBOK PAK YUSEP PATAHUDDIN
2. KIRIM LEMBAR ASLI PERMOHONAN MANDAT MELALUI POS KE SEKRETARIAT FOPPSI