FORM 1

P.Sidimpuan, November 2020

Perihal : Permohonan untuk Mengikuti
Seleksi Jabatan
Pimpinan Tinggi Pratama.
Kepada Yth,
Ketua Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Sumatera Utara
di -
Medan

Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama

secara terbuka di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Nomor
001/STPTP/X/2020, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

NIP : 198207142000121001
Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA TK I / IVb
Tempat, Tanggal Lahir : PADANGSIDIMPUAN, 14 JULI 1982
Jabatan Saat ini : PENYUSUN BAHAN DATA ANAK DAN KELUARGA
Unit Kerja : DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK KOTA PADANGSIDIMPUAN
Alamat : Jl.Imam Bonjol No.162 Kel.Aek Tampang,
Kec. Padangsidimpuan Selatan Kota Padangsidimpuan

Mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama : Kepala Satuan
Polisi Pamong Praja, dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia
Seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir Saya sampaikan seluruh dokumen

persyaratan yang ditentukan.

Demikian Saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

PEMBINA Tk.I
NIP. 198207142000121001
 FORM 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM

1 Nama Lengkap
HARAHAP,S.STP,MM
2 NIP 198207142000121001

3 Tempat/Tgl. Lahir PADANGSIDIMPUAN, 14 JULI 1982

4 Pangkat/Gol. Ruang PEMBINA TK I / IVb

5 Jabatan/Eselon PENYUSUNAN BAHAN DATA ANAK DAN KELUARGA

6 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)

7 Agama ISLAM

8 Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

Jl.SUTAN MUHAMMAD ARIEF GG.RAYA NO.06
Jalan
P.SIDIMPUAN
Kelurahan/Desa BATANG AYUMI JULU

9 Alamat Rumah Kecamatan PADANGSIDIMPUAN UTARA

Kabupaten/Kota PADANGSIDIMPUAN

Propinsi SUMATERA UTARA

Tinggi Badan (cm) 170 ( CM )

Berat Badan (kg) 69 ( Kg )

Rambut IKAL

10 Keterangan Badan Bentuk Muka OVAL

Warna Kulit SAWO MATANG

Ciri-ciri Khas -

Cacat Tubuh -

11 Kegemaran/Hobby OLAHRAGA

* Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
 1. Pendidikan di dalam dan Luar Negeri

Nama Kepala Sekolah/

direktur/
NAMA STTB/TANDA LULUS/
NO TINGKAT JURUSAN Tempat dekan/
PENDIDIKAN IJAZAH TAHUN
promotor

1 2 3 4 5 6 7
SYARIFAH
1 SD SDN 142418 - 05 OA 00.014 06 57 P.SIDIMPUAN
H.AKHIR DAULAY
2 SLTP SMP N 1 - 05 OA Oe 000 95 03 P.SIDIMPUAN
Drs. MISON SIMAMORA
3 SLTA SMUN - 05 MU 0233809 P.SIDIMPUAN

4 DI

5 D II
D III/
6 AKADEM
I
D IV / PEMERINTAH Drs.I.NYOMAN SUMARYADI
7 STPDN 423.7/699/XII/STPDN 2004 JATINANGOR
S1 AN
PASCA H.USMAN,SE.M.Si
MAGISTER
8 S.2 SARJANA 10 71.10 1.0885 TH 2010 MEDAN
MANAJEMEN
UISU

2. Pendidikan Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA
IJAZAH/TANDA
NAMA PENDIDIKAN TGL/BLN/THN
NO s LULUS/SURAT TEMPAT KET
LATIHAN /d
KETERANGAN TAHUN
TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5 6
Pelatihan 22 JUNI
8779/DIKLAT PIM KAMPUS
1 Kepemimpinan Tk 2004 s/d 22 LULUS
TK IV/DDN/2004 STPDN
IV JULI 2004
11 AGUSTUS
Pelatihan 00002245/DIKLAT REGIONAL
2014 s/d 30
2 Kepemimpinan Tk PIM TK. III BUKIT LULUS
OKTOBER
III /010/1355/LAN/2014 TINGGI
2014
3

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

 BERLAKU DIKELUARKAN OLEH PERATURAN
GOL RUANG TERHITUNG YANG
NO PANGKAT GAJI POKOK
PENGGAJIAN MULAI DIJADIKAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENGATUR
1 01-12-2000 Rp.146.320 SEKJEN DDN 811.13.1327 12-03-2000
MUDA ( CPNS )
PENGATUR 811.211.240
2 II/a 01-10-2002 Rp. 628.400 SEKJEN DDN 16-09-2002
MUDA 27
3 PENATA MUDA III/a 01-10-2008 Rp. 905.400 MENDAGRI 8112381865 15-07-2004
PENATA MUDA BUPATI 823.3/581/
4 III/b 10-10-2008 Rp.1.572.900 19-09-2008
TK I MADINA K/2010
BUPATI 8233/266/
5 PENATA III/c 01-04-2010 Rp.1.888.300 24-03-2010
MADINA K/2010
BUPATI 823.4/3803/
6 PENATA TK I III/d 01-10-2011 Rp.2.337.800 20-11-2011
MADINA 2017
GUBERNUR 823.4/3071/
7 PEMBINA IV/a 01-10-2013 Rp.2.921.200 10-09-2013
SUMUT 2013
GUBERNUR 823.4/3803/
8 PEMBINA TK I IV/b 01-10-2017 Rp.3.640.100 20-11-2017
SUMUT 2017

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

DIKELUARKAN OLEH
MULAI DAN GOL RUANG
NO JABATAN/ PEKERJAAN GAJI POKOK
SAMPAI PENGGAJIAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8
PL.SEKCAM TENGAH BUPATI
1 24-06-2006 III/a Rp.905.400 821.22/045/BKD 24-06-2006
HILIR TEBO
KASI BINA IKLIM BUPATI
2 14-03-2008 III/a Rp. 905.400 800/629.a/BKD/2008 14-03-2008
PERIMDAG MADINA
BUPATI
3 KABID ASSET DPKAD 17-02-2011 III/c Rp. 1.888.300 821.2/038/K/211 16-02-211
MADINA
BUPATI
4 SEKRETARIS DKP 20-07-2012 III/d Rp.2.337.800 821.2/442/K/2012 16-07-2012
MADINA
KEPALA BAGIAN BUPATI
5 08-03-2013 III/d Rp.2.337.800 821.2/080/K/2013 07-02-2013
HUMAS PROTOKOL MADINA
KEPALA KANTOR
PLT.BUPATI
6 PERPUSTAKAAN & 21-05-2014 IV/a Rp.2.921.200 821.24/4/SPP/2014 21-05-2014
MADINA
ARSIP DAERAH
KABAG
ADMINISTRASI
7 07-01-2016 IV/a Rp.2.921.200 WALIKOTA 27/KPTS/2016 06-01-2016
PEMBANGUNAN
SEKRETARIAT PSP
SEKRETARIS SATPOL
8 06-02-2017 IV/a Rp. 2.921.200 WALIKOTA 35/KPTS/2017 08-02-2017
PP
9 KASAT POL PP PSP 08-02-2017 IV/a Rp.2.921.200 WALOKOTA 264/KPTS/2017 16-06-2017
PENYUSUN DATA
10 ANAK DAN 13-08-2020 - Rp.2.921.200 WALIKOTA 428/KPTS/2020 13-08-2020
KELUARGA

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG

NO NAMA TANDA JASA/ PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN
MEMBERI

1 2 3 4
SATYALANCANA KARYA SATYA PRESIDEN REPUBLIK
1 2014
X TAHUN INDONESIA
 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUNJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (DP3)/PENILAIAN

PRESTASI KERJA PNS

NO TAHUN NILAI RATA-RATA KETERANGAN

1 2 3 4
BAIK
1 2018 86,32
BAIK
2 2019 86,32

VII. KETERANGAN KELUARGA

1. Istri/Suami

TANGGAL TANGGAL
NO NAMA TEMPAT LAHIR PEKERJAAN KET
LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7
EVINA MARTI H.DAULAY P. SIDIMPUAN 13–03–1982 10-10-2010 PNS

2. Anak
 TANGGAL SEKOLAH/
NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR KET
LAHIR PEKERJAAN

1 2 3 4 5 6 7
1 ARUMI RAMADHANI ARBI HARAHAP PEREMPUAN PANYABUNGAN 08-08-2011
2 ARGA DIHAMI ARBI HARAHAP LAKI-LAKI PANYABUNGAN 27-09-2012
3 ARYA ALFAREZQI ARBI HARAHAP LAKI-LAKI PADANGSIDIMPUAN 31-07-2017

3. BAPAK DAN IBU KANDUNG

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5
MENINGGAL
1 H.ADAN HARAHAP 15-06-1960 WIRASWASTA
DUNIA
2 HJ. MINTA ITO RKT 26-06-1962 WIRASWASTA

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5
1 H. AMRI DAULAY 23-11-1957 PNS
2 SITI MAHMUDAH NST 10-10-1956 PNS

5. SAUDARA KANDUNG
TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET
LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5
1 ANOVIA SYAHFITRI HARAHAP PEREMPUAN 25-11-1980
2 ARMIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP LAKI-LAKI 31-07-1985

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil.

Padangsidimpuan, ....................2020
Yang Membuat,

ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

PEMBINA Tk.I
NIP. 198207142000121001

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak dan dengan menggunakan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus di coret, yang di coret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar di tuliskan di atas atau dibawahnya dan
diparaf.
3. Kolom yang kosong harus diberi tanda

FORM 3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

NIP : 198207142000121001
Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA TK I / IVb
Tempat, Tanggal Lahir : PADANGSIDIMPUAN, 14 JULI 1982
Jabatan Saat ini : PENYUSUN BAHAN DATA ANAK DAN KELUARGA
Unit Kerja : DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK KOTA PADANGSIDIMPUAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin
dan tidak pernah atau sedang dalam proses peradilan pidana.

Surat Pernyataan ini Saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2020.

Padangsidimpuan, November 2020

Hormat Saya,

ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

PEMBINA Tk.I
NIP. 198207142000121001

Diketahui Oleh:
KEPALA DINAS PP PA
KOTA PADANGSIDIMPUAN

Hj.ROSLINA HASIBUAN S.Pd.MM

NIP.196110111983042003

FORM 4

SURAT PERNYATAAN BEBAS TUNTUTAN GANTI RUGI (TGR)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

NIP : 198207142000121001
Pangkat/Golongan Ruang : PEMBINA TK I / IVb
Tempat, Tanggal Lahir : PADANGSIDIMPUAN, 14 JULI 1982
Jabatan Saat ini : PENYUSUN BAHAN DATA ANAK DAN KELUARGA
Unit Kerja : DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK KOTA PADANGSIDIMPUAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya tidak memiliki Kewajiban Tuntutan Ganti
Rugi (TGR).

Surat Pernyataan ini Saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara Tahun 2019.

Padangsidimpuan, November 2020

Hormat Saya,

ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

PEMBINA Tk.I
NIP. 198207142000121001

Diketahui Oleh:
KEPALA DINAS PP PA
KOTA PADANGSIDIMPUAN

Hj.ROSLINA HASIBUAN S.Pd.MM

NIP.196110111983042003

FORM 5

KOP DINAS

SURAT PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini atasan dari :

Nama : ................................................................
NIP : ................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : ................................................................
Jabatan : ................................................................
Instansi : ................................................................

Menyatakan bahwa yang bersangkutan disetujui untuk mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

, 2020
(Atasan langsung, minimal Pejabat Eselon II/
Pejabat Pembina Kepegawaian
jika berasal dari luar instansi Provsu)

STEMPE
L
................................................
NIP.

Catatan : Bagi peserta yang berasal dari luar Instansi Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, surat
persetujuan mengikuti seleksi ditandatangani oleh Pejabat Pembina Kepegawaian.
 Lampiran VI Pengumuman
Nomor : 001/SPJPTP/X /2020
Tanggal : 27 Oktober 2020

FORM VI

KELENGKAPAN BERKAS

NO BERKAS *CHECKLIST ( √)

1. FORM VI √

2. Surat Lamaran (FORM I)

3. Daftar Riwayat Hidup (FORM II)

4. FORM III

5. FORM IV

6. FORM V

7. Fotokopi Sah SK Pangkat Terakhir

8. Fotokopi Sah Ijazah dan Transkrip Nilai

9. Fotokopi Sah SK Jabatan Terakhir

10. Fotokopi Sertifikat lulus Diklat PIM III

11. Fotokopi Bukti Lapor SPT dan Tanda Terima / Bukti Lapor
Penyerahan LHKPN/LHKSN tahun terakhir

12. Fotokopi Sah Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 2 Tahun Terakhir

Padangsidimpuan, November 2020

Hormat Saya,

ARBIUDDIN SYAHPUTRA HAKIM HARAHAP,SSTP,MM

PEMBINA Tk.I
NIP. 198207142000121001

*)Kolom Checklist ( diisi√ sendiri) oleh pelamar dihadapan anggota Sekretariat Panitia Seleksi