LAMPIRAN 1-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap  KHAIRIAH, SE, S.Pd.I

2 NIP  19831207 201407 2 001
3 Pangkat dan golongan ruang  PENATA MUDA / III.a
4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir  TANJUNG PURA / 7 DESEMBER 1983
5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *)
6 Agama  Islam
7 Status Perkawinan Belum kawin/Kawin/Janda/Duda *)
  a. Jalan  AMPERA NO. 40
  b. Kelurahan/Desa  BANTAN
8 Alamat c. Kecamatan  MEDAN TEMBUNG
Rumah d. Kabupaten/Kota  MEDAN
  e. Propinsi  SUMATERA UTARA
  a. Tinggi (cm)  155 cm
  b. Berat badan (kg)  57 kg
  c. Rambut  IKAL
9 Keterangan d. Bentuk muka  OVAL
Badan e. Warna kulit  SAWO MATANG
  f. Ciri-ciri khas  -
  g. Cacat tubuh  -
10 Kegemaran (Hobby)  MUSIK DAN JALAN-JALAN

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NAMA STTB/ NAMA KEPALA

NO TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN TANDA TEMPAT SEKOLAH/
. LULUS/ DIREKTUR/
IJAZAH DEKAN
TAHUN PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
1 SD SD N 3 050726 - 1996 TANJUNG PURA FAUZIAH
2 SLTP SMP N 1 - 1999 TANJUNG PURA Drs. IRWAN
JAMIL
MATONDANG
3 SLTA SMK N 1 BM 2002 TANJUNG PURA Drs. MINHAJUS
SALAM
4 DI
5 DII
6 DIII/
AKADEMI
7 DIV
8 S1 STIE GRAHA AKUNTANSI MEDAN Drs.
KIRANA PARDAMEAN
HUTASUHUT,
M.Ec
 9 S1 STAI-JM PAI TANJUNG PURA Drs.H.M.ALI
MUKHLIS AR,
MA
10 S2
11 S3
12 Spesialis I
13 Spesialis
II
14 Profesi

2. Kursus/Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL IJAZAH/TANDA
NO. NAMA BLN/THN/S/D LULUS/SURAT TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN TGL/BLN/THN KETERANGAN
TAHUN
1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

GOL BERLAKU  
SURAT KEPUTUSAN
RUANG TERHITUNG GAJI PERATURAN
NO. PANGKAT YANG
PENGGAJIAN MULAI POKOK PEJABAT NOMOR TGL. DIJADIKAN
  TANGGAL   DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
H.
PENGATUR  Rp.  1-7-
1 II.a 22-9-2016 NGOGESA  821.1112/K/2016  
MUDA 2.284.400 2014
SITEPU
 21-
PENATA Dr.KAIMAN
2 III.a  18-12-2018  2.781.100  823.3/2880/2018 9-  
MUDA  TURNIP, M.Si
2018
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 
                 

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan

MULAI    
DAN GOL. RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO JABATAN SAMPAI PENGGAJIAN POKOK JABATAN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             
             

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NO NAMA BINTANG /SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA/INSTANSI

PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERIKAN

1 2 3 4

V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

I. KETERANGAN KELUARGA
1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL PEKERJAAN KET.

LAHIR LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7
1 ARZIALI MEDAN 8-10-1983 11-12-2010 WIRASWATA
ANWAR, SE
2. Anak

NO NAMA JENIS TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR LAHIR

1 2 3 4 5 6 7

1 AZIA ZULAIKHA PEREMPU MEDAN 19-12- SEKOLAH

HUSIN AN 2011 DASAR

2 ATHIFA ANWAR PEREMPU MEDAN 5-7-2014 SEKOLAH

AN DASAR

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 OK. H. HUSIN 26-1-1942 INSPEKTORAT MENINGGAL

BAHRUM, BA
PENGAWAS PAI MENINGGAL
2 HJ. HABSAH, 15-3-1942
S.AG

4. Bapak dan Ibu mertua

NO NAMA TGL. LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 H. M. ANWAR TATA USAHA USU MENINGGAL

2 HJ. LATIFAH IBU RUMAH TANGGA MENINGGAL

HANUM

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS TANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN

KELAMIN LAHIR/UMUR
1 2 3 4 5 6

1 INDERA LAKI-LAKI 21-12-1971 WIRASWASTA MENINGGAL

2 ASIAH, AMk PEREMPUAN 22-4-1976 IBU RUMAH TANGGA

3 USMAN LAKI-LAKI 7-1-1979 WIRASWASTA

4 RAHMAT IMRAN LAKI-LAKI 4-7-1981 WIRASWASTA

II. KETERANGAN ORGANISASI

 1. Selama mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

2. Selama mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

1 PALANG SATGANA 2003 STABAT AFRIZAL KHAN

MERAH
INDONESIA

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA KEDUDUKAN DALAM TH TEMPAT NAMA PIMPINAN

ORGANISASI DALAM S/D TH ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5

1 PEMBINA PEMBINA 2011 TANJUNG AFRIZAL KHAN

PALANG PURA
MERAH
INDONESIA

III. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
 1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK      
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT      
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
   
   
   
   
   
         

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

……………………………………………

(…………………………………………)

PERHATIAN
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri , menggunakan capital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benardituliskan di atas
atau dibawahnya dan diparaf.
3. kolom yang kosong diberi tanda.