DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto
Hitam
Putih
2x3

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama Lengkap EBBEN HAESAR ENGLIF MUAJA

2. NIP 19720604 199403 1 007

3. Pangkat dan Golongan / Ruang PENATA TINGKAT I / III D

4. Tempat Lahir / Tanggal Lahir SINISIR, 4 JUNI 1972

5. Jenis Kelamin PRIA

6. Agama KRISTEN PROTESTAN

7. Status Perkawinan KAWIN

8. Alamat rumah a. Jalan JL. RAYA DESA SINISIR

b. Kelurahan / Desa SINISIR

c. Kecamatan MODOINDING

d. Kabupaten / Kota MINAHASA SELATAN

e. Propinsi SULAWESI UTARA

9. Keterangan badan a. Tinggi (cm) 162

b. Berat Badan (kg) 60

c. Rambut HITAM

d. Bentuk muka LONJONG

e. Warna kulit KUNING LANGSAT

f. Ciri - ciri khas PENDIAM

g. Cacat tubuh -

10. Kegemaran (Hobby) CATUR

x ) coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri

NO TINGKAT NAMA JURUSAN STTB / TEMPAT NAMA KEPALA

1
 TANDA SEKOLAH /
LULUS / DIREKTUR /
PENDIDIKAN
IJAZAH DEKAN
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SD GMIM SINISIR 1986 SINISIR EFERT F. SIGAR

2. SLTP SMP N 1989 PINASUNGKULAN ALBERT WORAN,

MODOINDING B.A
3. SLTA SPK GMIM KEPERAWATAN 1992 TOMOHON NY. F. SEKOH
BETHESDA LUMI, B.A
4. DI
5. D II
6. D III / AKPER RUMKIT KEPERAWATAN 2020 MANADO Dr. BAMBANG
AKADEMI TK.III MANADO SETIAWAN

7. D IV
8. S1
9. S2
10. S3
11. Spesialis I
12. Spesialis II
Profesi
13.
.........................

2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri

LAMANYA/TGL/ IJAZAH / TANDA

LULUS / SURAT
NO NAMA / KURSUS / LATIHAN BLN/THN/S/D/ TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
TGL/BLN/THN TAHUN
1 2 3 4 5 6
PELATIHAN JURU IMUNISASI 9 OKTOBER 2003 2003 TAHUNA LULUS
1 DAN PENGELOLA C’ HOLD s/d 13 OKTOBER
CHAIN PETUGAS PUSKESMAS 2003
TATA LAKSANA VAKSINASI 7 JANUARI 2021 2021 BAPELKES LULUS
2 COVID-19 BAGI VAKSINATOR s/d 9 OKTOBER CIKARANG /
2021 ZOOM

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan / Ruang Penggajian

2
 BERLAKU PERATURAN
GOL / RUANG TERHITUNG GAJI SURAT KEPUTUSAN YANG
NO PANGKAT
PENGGAJIAN MULAI POKOK DIJADIKAN
TANGGAL PEJABAT NOMOR TANGGAL DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PENGATUR II/A 01/02/1996 117.300 KAKANW 0135/ 31/01/1996 -UU NO.8 THN
MUDA IL KES. KAKAN 1974
SULUT WIL/SK/ -PP NO.20
Q.71/01/ THN 1975
I/1996 -PP NO.3 THN
1980
2 PENGATUR II/B 01/04/1997 129.000 KA. BAKN IV-14- 10/04/1997 -PP NO.15
MUDA TKT.I UJUNG 18/00013/ THN 1985
PANDAN KEP/IV/ -SK MENKES
G 97/T NO. 18602
THN 1976
3 PENGATUR II/C 01/10/1999 223.600 KA. BAKN IV-14-18- 01/10/1999 -UU NO.8 THN
MAKASA 04/016/ 1974
R KEP/X/ -PP NO.20
99/T THN 1975
-PP NO.7 THN
1977

4 PENGATUR II/D 01/04/2005 928.500 BUPATI 823.2/ 01/04/2005 PERSETUJUA

TK.I KEP. SK/ N
TALAUD 07/2005 -KA. BAKN
REG IV
-KA. BAKN
REG XI
5 PENATA III/A 01/10/2007 1.314.800 BUPATI 823.3/ 01/02/2008 PERSETUJUA
MUDA KEP. SK/ N
TALAUD 02/2008 KA. BAKN
REG XI
6 PENATA III/B 01/04/2010 1.948.400 WAKIL 823/SK/ 27/05/2010 PERSETUJUA
MUDA TKT.I BUPATI IV/2010 N
KEP. KA. BAKN
TALAUD REG XI
7 PENATA III/C 01/10/2013 2.861.000 BUPATI 823/1078/ 03/01/2014 -UU NO.43
MINSEL BKDD/ THN 1999
XII/2013 -PP NO.99
THN 2000
-PP NO.9 THN
2003
-PP NO.7 THN
1973
8 PENATA III/D 01/10/2019 3.861.000 BUPATI 823/1665/ 03/10/2019 -UU NO.5 THN
TKT.I MINSEL BKD/X/ 2014
2019 -PP NO.7 THN
1997
-PP NO.99
THN 2000
-PP NO.11
THN 2017
-KEPUTUSAN
KA.BKN
NO.12 THN
2002

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

3
 MULAI
JABATAN / GOL / RUANG GAJI SURAT KEPUTUSAN
NO DAN
PEKERJAAN PENGGAJIAN POKOK
SAMPAI
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA NAMA NEGARA / INSTANSI YANG

NO TAHUN PEROLEHAN
PENGHARGAAN MEMBERI
1 2 3 4
1. DONOR DARAH 1993 PMI KAB. MINAHASA SULUT
2. PEKAN IMUNISASI NASIONAL 1997 MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
3. SATYA LENCANA KARYA SAPTA X TAHUN 2010 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
4. JURU IMUNISASI TERBAIK 2021 KEPALA DINAS KAB. MINAHASA
SELATAN

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1. DOROTHEA FERONIKA MANADO 02/12/174 08/06/2002 ASN ISTRI
LENGKONG
2

2. Anak

4
 TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1 INRI MICHELLA KOTAMOBA 22/03/2003 MAHASISWA A.K.
SYALOMITHA MUAJA GU
2 GLAYSHA MARSELLA KOTAMOBA 02/05/2012 SISWA A.K.
MUAJA GU
3
4
5
6

3. Bapak dan Ibu Kandung

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 BERTY MUAJA 22/09/1945 PENSIUNAN ALMARHUM
2 DELVINA ROTINSULU 31/07/1947 PENSIUNAN ALMARHUMA
JANDA

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1 RAYMONDUS G. LENGKONG 01/02/1945 PENSIUNAN ALMARHUM
2 YOVITA F. SULU 15/09/1947 IRT ALMARHUMA

5. Saudara Kandung

JENIS TEMPAT
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN LAHIR / UMUR
1 2 3 4 5 6
1 TREINY C. MUAJA WANITA 13/09/1967 IRT KAKAK KANDUNG
2 ALVA E. MUAJA PRIA 17/11/1969 SWASTA KAKAK KANDUNG
3 REYKE S.E. MUAJA WANITA 05/22/1974 IRT ALMARHUMA

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN
DALAM THN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
OSIS ANGGOTA 1986 s/d 1989 PINASUNGKULAN DIANE OKEM

5
 2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN
DALAM THN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1. PPNI ANGGOTA 1994 s/d PINASUNGKULAN FELTY MAUKAR
SEKARANG
2. KORPRI ANGGOTA 1994 s/d PINASUNGKULAN F. D. WONGKSR
SEKARANG

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai Negeri Sipil

KEDUDUKAN
DALAM THN NAMA PIMPINAN
NO NAMA ORGANISASI DALAM TEMPAT
S/D THN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7

VIII. KETERANGAN LAIN – LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5

1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

6
 2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang
tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yanng diambil oleh Pemerintah.

Modoinding, 27 Juni 2022

Yang membuat,

( EBBEN H. E. MUAJA)
NIP: 19720604 199403 1 007

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapitaal / balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar
dituliskan diatas atau dibawahnya dan paraf
3. kolom yang kosong diberi tanda

7
8