PAS PHOTO

WARNA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP UK. 3 X 4 CM

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap YURMAN EPI LASE
2 Tempat Lahir/Tanggal Lahir LOLOMBOLI/30 AGUSTUS 1992
3 Jenis Kelamin LAKI-LAKI
4 Agama KTISTEN PROTESTAN
5 Status Perkawinan BELUM KAWIN
a. Jalan -
b. Desa LOLOMBOLI
6 Alamat Rumah c. Kecamatan GUNUNGSITOLI SELATAN
d. Kota GUNUNGSITOLI
e. Provinsi SUMATERA UTARA
a. Tinggi (cm) 169 CM
b. Berat Badan (kg) 76.3 KG
c. Rambut HITAM
7 Keterangan Badan d. Bentuk Muka LONJONG
e. Warna Kulit SAWO MATANG
f. Ciri-Ciri Khas -
g. Cacat Tubuh -
8 Kegemaran (Hobby) SEPAK BOLA

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar Negeri
NAMA KEPALA
STTB/TANDA
NAMA SEKOLAH/DIR
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJAZAH TEMPAT
PENDIDIKAN EKTUR/DEKA
/TAHUN
N/PROMOTOR
SD N 074041 Drs.
1. SD - 2005 LOLOMBOLI
LOLOMBOLI Jasoduduhon
SMP NEGERI 1 Drs. Aliyakin
2. SMP - 2008 GUNUNGSITOLI
GUNUNGSITOLI Zendrato
SMA NEGERI 3 Joni Amin
3. SMA IPS 2011 GUNUNGSITOLI
GUNUNGSITOLI Gulo, S.Pd.
Perg. IKIP BAHASA Drs. Ellyanus,
4. 2017 GUNUNGSITOLI
Tinggi GUNUNGSITOLI INDONESIA M.Pd.
2. KURSUS/LATIHAN DI DALAM DAN DI LUAR NEGERI

LAMANYA/TGL/BLN/THN S/D
NO NAMA KURSUS/LATIHAN TEMPAT KETERANGAN
TGL/BLN/THN
1.
2.
3.

III. RIWAYAT PEKERJAAN

SURAT KEPUTUSAN
MULAI DAN
NO JABATAN PEKERJAAN GAJI POKOK NOMOR DAN
SAMPAI PEJABAT
TANGGAL

1. - - - - -

2. - - - - -

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

NAMA
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA TAHUN
NO NEGARA/INSTANSI YANG
PENGHARGAAN PEROLEHAN
MEMBERI

1.

V. PENGALAMAN LUAR NEGERI

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. ISTERI/SUAMI
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET.
LAHIR LAHIR MENIKAH
1.

2. ANAK
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO NAMA PEKERJAAN KET.
LAHIR LAHIR MENIKAH
1.
2.
3.
4.
3. BAPAK DAN IBU KANDUNG
TEMPAT
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1.
2.

4. BAPAK DAN IBU MERTUA

TEMPAT
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR/UMUR
1.
2.

5. SAUDARA KANDUNG
TEMPAT
NO NAMA JENIS KELAMIN PEKERJAAN KET
LAHIR/UMUR
1.
2.
3.

VII. KETERANGAN ORGANISASI

KEDUDUKAN NAMA
DALAM TAHUN
NO NAMA DALAM TEMPAT PIMPINAN
S/D TAHUN
ORGANISASI ORGANISASI

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN TANGGAL
NO NAMA KETERANGAN
PEJABAT NOMOR

1 KETERANGAN

2 BERKELAKUAN BAIK
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PENTING:

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

Lolomboli, …………………………………..

Yang Membuat,

………………………………….