P. 1
Lampiran 1 - Format Daftar Riwayat Hidup____608

Lampiran 1 - Format Daftar Riwayat Hidup____608

|Views: 4,130|Likes:
Dipublikasikan oleh romansacute

More info:

Published by: romansacute on Jul 07, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/30/2015

pdf

text

original

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN N O M O R : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

2 KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo 3x4

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Keterangan badan KETERANGAN PERORANGAN Nama lengkap NIP Pangkat dan golongan ruang Tempat Lahir / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status perkawinan Alamat rumah a. Jalan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *) Pria / Wanita *)

b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota e. a. Propinsi Tinggi ( cm )

b. Berat badan (kg ) c. Rambut

d. Bentuk muka e. f. Warna kulit Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh Kegemaran ( Hobby )

*) Coret yang tidak perlu

3 II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No. 1 1 2 3 4 5 6 SD SLTP SLTA DI D II D III/ AKADEMI D IV S1 S2 S3 Spesialis I Spesialis II Profesi …………... Tingkat 2 Nama Pendidikan 3 Jurusan 4 STTB/Tanda Lulus/Ijasah Tahun 5 Tempat 6 Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 7

7 8 9 10 11 12 13

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No. 1 Nama/Kursus/Latihan 2 Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn 3 Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun 4 Tempat 5 Keterangan 6

4 III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Gol. ruang Penggajian 3 Berlaku terhitung mulai tgl. 4 Surat Keputusan Gaji Pokok 5 Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8 Peraturan yang dijadikan dasar 9

No. 1

Pangkat 2

2.

Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai 3 Golongan Ruang Penggajian 4 Gaji Pokok 5 Surat Keputusan Pejabat 6 Nomor 7 Tanggal 8

No. 1

Jabatan / Pekerjaan 2

5 IV. No. 1 TANDA JASA / PENGHARGAAN Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan 2 Tahun Perolehan 3 Nama Negara / Instansi yang memberi 4

V.

PENGALAMAN 1. Kunjungan ke Luar Negeri Negara 2 Tujuan Kunjungan 3 Lamanya 4 Yang membiayai 5

No. 1

VI.

KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami Nama 2 Tempat Lahir 3 Tanggal Lahir 4 Tanggal Nikah 5 Pekerjaan 6 Keterangan 7

No. 1

2.

Anak

6 Tempat lahir 4 Tanggal lahir 5

No. 1

Nama 2

Jenis kelamin 3

Pekerjaan 6

Keterangan 7

3. No. 1

Bapak dan Ibu Kandung Nama 2 Tgl. lahir / umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5

4. No. 1

Bapak dan Ibu mertua Nama 2 Tgl. lahir / umur 3 Pekerjaan 4 Keterangan 5

5. No. 1

Saudara Kandung Nama 2 Jenis Kelamin 3 Tanggal lahir / umur 4 Pekerjaan 5 Keterangan 6

7 VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. No. 1 Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah Kedudukan Dalam Th. Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4

Tempat 5

Nama Pimpinan Organisasi 6

2. No. 1

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Kedudukan Dalam Th. Nama Organisasi dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4

Tempat 5

Nama Pimpinan Organisasi 6

3. No. 1

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai Nama Organisasi Kedudukan Dalam Th. dalam Organisasi s/d Th. 2 3 4

Tempat 5

Nama Pimpinan Organisasi 6

8 VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No. 1 1 2 Nama Keterangan 2 Keterangan Berkelakuan Baik Keterangan Berbadan Sehat Surat Keterangan Pejabat 3 Nomor 4 Tanggal 5

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. ..........................., …………………...................... Yang membuat,

( ........................................ ) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).

9

KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat : : : :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah; Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

2.

3. 4. 5.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., …………………………. Yang membuat pernyataan

……………………….

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->