DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS PENFUI
Jln. Raya Baumata KM.15 Kelurahan Penfui - Kupang

SURAT PERMOHONAN
Nomor : 440.900/ 493 /Pusk.Penfui/ IV /2018
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pergantian Nama dan Tanda Tangan

Kepada Yth.
Pimpinan Bank NTT Cabang Pembantu Walikota
Di –
Tempat

Berdasarkan Surat Penetapan Kepala UPTD Puskesmas Penfui Tahun 2018

Nomor : 440.870/109a/Pusk.Penfui/I/2018 tentang Penetapan
Bendahara JKN Tahun 2018, dengan ini kami memohon agar Nomor Rekening
02002.02.013103-6 dari Bank NTT Cabang Kupang atas nama Puskesmas Penfui JKN,
Untuk dapat dibuat Pergantian Spesimen tanda tangan atas nama Theresia Fahik ke
Bendahara JKn yang Baru atas Nama Maria Marlina Beribe
Dan Bendahara JKN Non Kapitasi yang baru sesuai dengan Surat Keputusan yang
Kami Lampirkan.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, 11 April 2018

Kepala Puskesmas Penfui

Jermias D. Ledoh, SKM

NIP. 19680423 199501 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
PUSKESMAS PENFUI
Jln. Raya Baumata KM.15 Kelurahan Penfui - Kupang

SURAT PERMOHONAN
Nomor : 440.900/ /Pusk.Penfui/ IV/2018
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pergantian Nama dan Tanda Tangan

Kepada Yth.
Pimpinan Bank NTT Cabang Kupang
Di –
Tempat

Berdasarkan Surat Penunjukan Kepala Puskesmas Nomor :440.870/333a/PP/III/2018

Tentang Pengelola Program Prolanis Tahun 2018, dengan ini kami memohon agar
Nomor Rekening 016.01.07.000006-1 dari Bank NTT Cabang Kupang atas nama
Saverius Untuk dapat dibuat Pergantian tanda tangan atas nama Nurul Kusbandyah
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kupang, 04 April 2018

Kepala Puskesmas Penfui

Jermias D. Ledoh, SKM

NIP. 19680423 199501 1 001