PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS PENDIDIKAN

SMA N 1 KECAMATAN HARAU

Jl. Raya Tanjung Pati KM 7 Telp. 0752 7754198 Kode Pos: 26271
E-mail : sma1harau@yahoo.co.id
Akredetasi : A
NPSN : 10301186 NSS : 30113081105

Nomor : 800/ /SMA. HR/X-2019 Tanjung Pati, 05 Oktober 2019

Lampiran : 7 lembar
Hal : Permohonan Perpanjangan SK
Guru Honorer Tahun 2019

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat

di Padang

Dengan hormat,

Terlebih dahulu kami mendoakan semoga Bapak dalam lindungan Allah SWT dan selalu sehat
dalam menjalankan aktivitas sehari-hari, Amiin.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RILA SUSANTI, S.Pd

NUPTK : 4634766667130262
Tempat/ Tanggal Lahir : Pulutan/ 02 Maret 1988
Pendidikan : S.1 Pendidikan Biologi
Tempat Tugas : SMA Negeri 1 Kec. Harau

Sehubungan dengan berakhirnya Tahun Pelajran 2018/2019, maka dengan ini saya mengajukan
Permohonan untuk perpanjangan SK tahun 2019 untuk masa perpanjangan bulan Januari s.d
Desember 2019. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan bahan sebagai berikut :

1. Foto kopi KTP

2. Foto Kopi SK GTT pertama
3. Foto Kopi SK Kepala Dinas Tahun 2019
4. Foto Kopi Ijazah Terakhir
5. SK Pembagian Tugas 2 tahun terakhir
6. Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut Menjadi PNS
7. Surat Keterangan GTT SMA Negeri 1 Kec. Harau

Demikianlah Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

Drs. AFRIZAL
NIP. 196412311989031106
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RILA SUSANTI, S.Pd

NUPTK : 4634766667130262
Tempat/ Tanggal Lahir : Pulutan/ 02 Maret 1988
Pendidikan : S.1 Pendidikan Biologi
Tempat Tugas : SMA Negeri 1 Kec. Harau

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Guru Tidak Tetap di SMA Negeri 1 Kec. Harau,
tidak akan menuntut Dinas Pendidikan maupun Instansi terkait untuk menjadi Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) dengan dikeluarkannya SK Kepala Dinas saya

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa da paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti Pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Tanjung Pati, 05 Oktober 2019

Kepala SMA N 1 Kec. Harau Yang membuat pernyataan

Drs. AFRIZAL RILA SUSANTI, S.Pd

NIP. 196412311989031106
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 KECAMATAN HARAU
Alamat : Jln. Raya Tanjung Pati KM 7 Telp.0752.7754198 Kode Pos 26671
Email : sma1harau@hotmail.com
NPSN : 10301186 Akreditasi : A NSS : 30113081105

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /SMA.HR/X-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. AFRIZAL
NIP : 19641231 198903 1 106
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Perumnas BTI Blok D No. 10 Padang Tangah Payobada
Payakumbuh Timur
Menerangkan bahwa :
Nama : Rila Susanti, S.Pd
NUPTK : 4634766667130262
Tempat/ Tgl Lahir : Pulutan/ 02 Maret 1988
Pendidikan : S.1 Pendidikan Biologi
Jabatan : Guru SMA N 1 Harau

Berdasarkan data yang ada di sekolah, yang namanya tersebut diatas melaksanakan tugas sebagai
Guru Tidak Tetap (GTT), terhitung mulai tanggal 24 Juli 2012 sampai sekarang dengan baik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Pati , 05 oktober 2019

Kepala,

Drs. AFRIZAL
NIP. 19641231 198903 1 106
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 KECAMATAN HARAU
Alamat : Jln. Raya Tanjung Pati KM 7 Telp.0752.7754198 Kode Pos 26671
Email : sma1harau@hotmail.com
NPSN : 10301186 Akreditasi : A NSS : 30113081105

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /SMA.HR/X-2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RILA SUSANTI, S.Pd

Jabatan : Guru Mapel Biologi
NUPTK : 4634766667130262
NIK KTP : 1307054203880001
Tempat Tugas : SMAN 1 Harau
NPSN : 10301186

Menyatakan ingin melakukan perubahan data Status Kepegawaian sebagai berikut ini untuk
persyaratan mendaftar menjadi peserta PPG 2019:

Jenis Kepegawaian Sebelumnya : Guru Honor Sekolah

Jenis Kepegawaian Saat Ini : Guru GTT / Guru Honor TK 1

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Pati, 05 Oktober 2019

Mengetahui:
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan,

Drs. AFRIZAL RILA SUSANTI

NIP.19641231 198903 1 106 NIP.-
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN

SMA N 1 KECAMATAN HARAU

Jl. Raya Tanjung Pati KM 7 Telp. 0752 7754198 Kode Pos: 26271
E-mail : sma1harau@yahoo.co.id
Akredetasi : A
NPSN : 10301186 NSS : 30113081105

Nomor : 800/ /SMA. HR/X-2019 Tanjung Pati, 05 Oktober 2019

Lampiran : 7 lembar
Hal : Permohonan Perpanjangan SK
Guru Honorer Tahun 2019

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Barat

di Padang

Dengan hormat,

Terlebih dahulu kami mendoakan semoga Bapak dalam lindungan Allah SWT dan selalu sehat
dalam menjalankan aktivitas sehari-hari, Amiin.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NUPTK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Tempat Tugas : SMA Negeri 1 Kec. Harau

Sehubungan dengan berakhirnya Tahun Pelajran 2018/2019, maka dengan ini saya mengajukan
Permohonan untuk perpanjangan SK tahun 2019 untuk masa perpanjangan bulan Januari s.d
Desember 2019. Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan bahan sebagai berikut :

8. Foto kopi KTP

9. Foto Kopi SK GTT pertama
10. Foto Kopi SK Kepala Dinas Tahun 2019
11. Foto Kopi Ijazah Terakhir
12. SK Pembagian Tugas 2 tahun terakhir
13. Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut Menjadi PNS
14. Surat Keterangan GTT SMA Negeri 1 Kec. Harau

Demikianlah Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaan Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

Drs. AFRIZAL
 NIP. 196412311989031106
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NUPTK :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Tempat Tugas : SMA Negeri 1 Kec. Harau

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Guru Tidak Tetap di SMA Negeri 1 Kec. Harau,
tidak akan menuntut Dinas Pendidikan maupun Instansi terkait untuk menjadi Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) dengan dikeluarkannya SK Kepala Dinas saya

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa da paksaan dari
pihak manapun. Apabila terbukti Pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dengan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Tanjung Pati, 05 Oktober 2019

Kepala SMA N 1 Kec. Harau Yang membuat pernyataan

Drs. AFRIZAL
NIP. 196412311989031106
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 KECAMATAN HARAU
Alamat : Jln. Raya Tanjung Pati KM 7 Telp.0752.7754198 Kode Pos 26671
Email : sma1harau@hotmail.com
NPSN : 10301186 Akreditasi : A NSS : 30113081105

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /SMA.HR/X-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. AFRIZAL
NIP : 19641231 198903 1 106
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Perumnas BTI Blok D No. 10 Padang Tangah Payobada
Payakumbuh Timur
Menerangkan bahwa :
Nama :
NUPTK :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jabatan : Guru SMA N 1 Harau

Berdasarkan data yang ada di sekolah, yang namanya tersebut diatas melaksanakan tugas sebagai
Guru Tidak Tetap (GTT), terhitung mulai tanggal 24 Juli 2012 sampai sekarang dengan baik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Pati , 05 oktober 2019

Kepala,

Drs. AFRIZAL
NIP. 19641231 198903 1 106
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 KECAMATAN HARAU
Alamat : Jln. Raya Tanjung Pati KM 7 Telp.0752.7754198 Kode Pos 26671
Email : sma1harau@hotmail.com
NPSN : 10301186 Akreditasi : A NSS : 30113081105

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /SMA.HR/X-2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
NUPTK :
NIK KTP :
Tempat Tugas : SMAN 1 Harau
NPSN :

Menyatakan ingin melakukan perubahan data Status Kepegawaiansebagai berikut iniuntuk

persyaratan mendaftar menjadi peserta PPG 2019:

Jenis Kepegawaian Sebelumnya : Guru Honor Sekolah

Jenis Kepegawaian Saat Ini : Guru GTT / Guru Honor TK 1

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Pati, 05 Oktober 2019

Mengetahui:
Kepala Sekolah Yang Membuat Pernyataan,

Drs. AFRIZAL
NIP.19641231 198903 1 106 NIP.-