KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ STTB

Nomor : 422.6 / ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA Negri 1 Ngawi

dari Kepolisian
Kabupaten Ngawi Provinsi Jawa Timur berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan
....................................................nomor ........................ tanggal ...............................
dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama
Tempat dan tanggal lahir
Nama orang tua
Sekolah asal
Nomor induk ................./......................................

adalah pemilik Ijazah/ STTB* nomor seri...............................................................................................

tahun pelajaran .....................................................................................................................................

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/ STTB* asli yang hilang.

Ngawi,.....................................
Kepala Sekolah SMA NEGRI 1
Foto Hitam Ngawi,
Putih
3x4
Materai
10.000
Cap 3 Jari
Kiri NIP.........................................

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN NGAWIi,

HARTONO S.PD, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19620521 198201 1 009

Catatan :
1. *Pilih salah satu sesuai yang diralat
2. Surat Keterangan Pengganti Ijazah harus melampirkan daftar nilai
3. Format disesuaikan dengan Ijazah/ STTB tahun kelulusan yang bersangkutan (tahun 2000 s.d 2003 tidak
ada nilai di Ijazah/ STTB)
Lampiran Surat Keterangan
Nomor :
Tanggal :

SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGRI 1 NGAWI
TAHUN PELAJARAN 2000/ 2003. .

Kurikulum : Ilmu Pengetahuan Sosial

Nama : AHMAD HUSAIN
Tempat, tanggal lahir : Jember, 18 Agustus 1984
Nomor Induk : ...................................................................
Nomor Peserta : ...................................................................

Nilai
No Mata Pelajaran
Angka Huruf

1.

2.

3.

Jumlah

Ngawi,.......................................
Kepala Sekolah SMA NEGRI 1 Ngawi,

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN NGAWI,

HARTONO S.P, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 196205211982011009
 KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/ STTB

Nomor : 422.6 / ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMA Negri 1 Ngawi

dari Kepolisian
Kabupaten Ngawi Provinsi Jawa Timur berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan
....................................................nomor ........................ tanggal ...............................
dan surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :

Nama
Tempat dan tanggal lahir
Nama orang tua
Sekolah asal

adalah pemilik Ijazah/ STTB* tahun pelajaran 2000/ 2003

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/ STTB* asli yang hilang.

Ngawi,.....................................
Kepala Sekolah SMA NEGRI 1 Ngawi,
Foto Hitam
Putih
3x4
Materai
10.000
Cap 3 Jari
Kiri

NIP.........................................

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN NGAWI,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640720 199512 2 003

Catatan :
1. *Pilih salah satu sesuai yang diralat
2. Format ini untuk Ijazah/ STTB tanpa nilai

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640720 199512 2 003