SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/ STTB*

Nomor : 422.6 / ..........

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Madrasah Tsanawiyah Najmul Huda Kotawaringin Lama,
Kabupaten Kotawaringin barat, menerangkan bahwa :

Atas nama : .....................................................

Tempat dan tanggal lahir : .....................................................
Nama Madrasah : Madrasah Tsanawiyah Najmul Huda
Lulus Tahun : 2001

Terdapat kesalahan penulisan tanggal lahir, yang bersangkutan dalam Ijazah/ STTB
tertulis ................................... seharusnya. ...........................................

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/ STTB yang ada.

Kotawaringin Lama, 06 Juli 2023

Kepala Madrasah,

Materai
10.000

Nalagati Rahman Munap, S.Pi

NIP.....................................

Mengetahui
KEPALA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT,

MULYONO, S.Ag., M.Pd

NIP. 19700314 199703 1 005

*
CONTOH FORMAT : SURAT KETERANGAN KERUSAKAN IJAZAH / STTB
(sekolah masih operasional)

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN IJAZAH/ STTB* RUSAK

Nomor : 422.6 / ..........

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah .......................................................

Kabupaten Wonogiri Provinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :

Ijazah/ STTB* nomor seri : .....................................................

Atas nama : .....................................................
Tempat dan tanggal lahir : .....................................................
Nama orang tua : .....................................................
NIS/NISN : ................/....................................
Tahun Pelajaran : ........................./...........................

mengalami kerusakan :
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/ STTB* yang ada.

Wonogiri,................................
Kepala Sekolah......................,
Foto Hitam
Putih
3x4
Materai
10.000
Cap 3 Jari
Kiri
..........................................
NIP.....................................

Mengetahui
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KABUPATEN WONOGIRI,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda NIP.
19640720 199512 2 003

*Pilih salah satu sesuai yang diralat