CONTOH: IJAZAH/STTB YANG HILANG SEKOLAH MASIH

OPERASIONAL dengan Nilai

LOGO
SEKOLAH KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 422.6 /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ..............................

Kabupaten ........................ Provinsi ............................ berdasarkan Surat Keterangan
Laporan Kehilangan dari Kepolisian ......................................................................
Nomor
................................... tanggal ............................. tahun ..............dan surat pernyataan
tanggungjawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :
Nama : .............................................

Tempat dan tanggal lahir : .............................................

Nama Orang Tua : .............................................
NIS : .............................................
NISN : .............................................
Nomor Peserta : .............................................
Asal Sekolah : .............................................
adalah pemilik Ijazah/STTB Nomor Tahun
Seri.....................................

Pelajaran.............. /............... , dengan memiliki nilai angka sebagaimana terlampir

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

.........................., .........................
Kepala Sekolah.....................
3x4
Materai
6000

Cap 3 Jari Kiri

.................................................
NIP. .....................................

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640720 199512 2 003
CONTOH: IJAZAH/STTB YANG HILANG SEKOLAH MASIH
OPERASIONAL tanpa Nilai
tahun 2000 s.d. 2004

LOGO
SEKOLAH KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : 422.6 /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah..............................

Kabupaten........................ Provinsi ............................ berdasarkan Surat Keterangan
Laporan Kehilangan dari Kepolisian........................................................................
Nomor................................... tanggal ............................. tahun.............. dan surat
pernyataan tanggungjawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa :
Nama : .............................................

Tempat dan tanggal lahir : .............................................

Nama Orang Tua : .............................................
NIS : .............................................
NISN : .............................................
Nomor Peserta : .............................................
Asal Sekolah : .............................................
adalah pemilik Ijazah/STTB Nomor Seri..................................... Tahun

Pelajaran.............. /...............

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

.........................., .........................
Kepala Sekolah................
3x4
Materai
6000

Cap 3 Jari Kiri

.................................................
NIP. ..................................

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640720 199512 2 003
CONTOH : KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB SEKOLAH MASIH
OPERASIONAL

LOGO
SEKOLAH KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN KESALAHAN PENULISAN IJAZAH/STTB

Nomor 422.6 /
Yang bertanda tangan di bawahiniKepala Sekolah.....................

Kabupaten........................ Provinsi ............................ menerangkan bahwa :

Ijazah/STTB Nomor Seri : ...................................................

Nama : ...................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................
Nama Orang Tua : ...................................................
NIS : ...................................................
NISN : ...................................................
Nomor Peserta Ujian Sekolah : ...................................................
Tahun Pelajaran : ......................../..........................
Asal Sekolah : ...................................................
Terdapat kesalahan penulisan........................ yang bersangkutan, dalam Ijazah/STTB

tertulis............................... seharusnya........................................................

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/STTB yang ada.

.........................., .........................
Kepala Sekolah............
3x4

Materai
6000
Cap 3 Jari Kiri

........................................
NIP. ...............................

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640720 199512 2 003
CONTOH: IJAZAH/STTB RUSAK SEKOLAH MASIH
OPERASIONAL
LOGO
KOP SEKOLAH
SEKOLAH

SURAT KETERANGAN IJAZAH/STTB RUSAK

Nomor 422.6 /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ..............................

Kabupaten........................ Provinsi............................ menerangkan bahwa :
Ijazah/STTB Nomor Seri :...................................................

Nama :...................................................
Tempat dan Tanggal Lahir :...................................................
Nama Orang Tua :...................................................
NIS :...................................................
NISN :...................................................
Nomor Peserta Ujian Sekolah : ...................................................
Tahun Pelajaran :........................ /..........................
Asal Sekolah :...................................................
Adalah pemilik Ijazah/STTB tahun pelajaran................................ yang mengalami

kerusakan yaitu ...........................................................................................................

Surat Keterangan ini sebagai lampiran Ijazah/STTB yang ada.

.........................., .........................
Kepala Sekolah.................
3x4
Materai
6000

Cap 3 Jari Kiri

........................................
NIP.................................

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640720 199512 2 003
CONTOH: IJAZAH/STTB YANG HILANG

LOGO
SEKOLAH KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN PENGGANTI SKHUN

Nomor : 422.6 /

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ..............................

Kabupaten........................ Provinsi ............................ berdasarkan Surat Keterangan
Laporan Kehilangan dari Kepolisian........................................................................
Nomor................................... tanggal ............................. dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : .............................................

Tempat dan tanggal lahir : .............................................

Nama Orang Tua : .............................................
Sekolah Asal : .............................................
Nomor Induk : .............................................
Nomor Peserta : .............................................

Telah kehilangan Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional SD/ SMP Tahun Pelajaran
........................ Nomor Seri ...................................... tanggal ...........................................,
dengan memiliki nilai angka sebagaimana terlampir pada surat keterangan ini.

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti SKHUN asli yang hilang.

.........................., .........................
Kepala Sekolah................
3x4
Materai
6000

Cap 3 Jari Kiri

.................................................
NIP. ..................................

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan,

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640720 199512 2 003
Lampiran Surat Keterangan
Nomor : ..............................
Tanggal : ..............................

SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN

.......................................................
TAHUN PELAJARAN....................
Kurikulum : ............................................................................
Nama : ............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................
Nomor Induk : ............................................................................
Nomor Peserta : ............................................................................

Nilai
No. Mata Pelajaran
Angka Huruf

1.

2.

3.

Jumlah

.........................., .........................
Kepala Sekolah................

Dr. Dra. YULI BANGUN NURSANTI, M.Pd

Pembina Utama Muda
NIP. 19640720 199512 2 003