Anda di halaman 1dari 1

KOP SEKOLAH

(SEKOLAH MASIH OPERASIONAL)

SURAT KETERANGAN IJAZAH/STTB RUSAK


Nomor : .........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ................... Kota Malang Propinsi
Jawa Timur menerangkan bahwa:
ijasah/STTB nomor seri : ...........................................
atas nama : ...........................................
tempat dan tanggal lahir : ...........................................
nama orang tua : ...........................................
sekolah asal : ...........................................
Nomor Induk Siswa : ...........................................
Nomor Induk Siswa Nasional : ...........................................
nomor peserta ujian : ...........................................
tahun pelajaran : .......... / ...........
mengalami kerusakan :
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Surat keterangan ini sebagai lampiran ijasah/STTB yang ada.

Malang, ............................
Kepala Sekolah,
Pas foto terbaru
3 x 4 cm
Cap tiga jari materai
tengah tangan kiri

(baju berkrah) ......................................


NIP. ...............................

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kota Malang

Dra. Zubaidah, MM.


NIP. 19601213 198403 2 002

Anda mungkin juga menyukai