PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UPTD PENDIDIKAN TK/SD KECAMATAN NGADILUWIH
SEKOLAH DASAR NEGERI DUKUH 1
Jl. Raya Thamrin No. 88 Desa Dukuh Kec. Ngadiluwih Kab. Kediri

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB

Nomor : ............................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Dukuh 1 Kecamatan Ngadiluwih Kabupaten
Kediri Provinsi Jawa Timur, berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari
Kepolisian ...................................... nomor ...................................... tanggal ................... tahun ................... dan
surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari permohonan, menerangkan bahwa:

Nama : ............................................................
Tempat dan tanggal lahir : ............................................................
Nama orang tua : ............................................................
Sekolah asal : ............................................................
Nomor induk : ............................................................

Adalah pemilik Ijazah/STTB nomor seri ............................................. tahun pelajaran ............................

Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.

........................,..................................
Pas foto terbaru Kepala Sekolah
3 x 4 cm
cap tiga jari
tengah tangan Materai
kiri

________________________________
NIP.

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Kediri

________________________________
NIP.