KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN SISWA AKTIF

Nomor. …/…./…/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NISN :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Alamat :

Adalah benar siswa aktif Sekolah ….. pada Tahun Pelajaran 2021/2022 dan siswa yang
bersangkutan merupakan siswa berkebutuhan khusus, yaitu ….. (Jenis kekhususan).

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya sebagai
persyaratan pendaftaran Psikologi Mencari Bakat 2021.

………. ……… 2021

Hormat saya,

(Nama Terang)
NIP.