DAFTAR PESERTA UJIAN SEKOLAH/MADRASAH TINGKAT SD/MI, SMP/MTs TAHUN PELAJARAN 2021/2022

KECAMATAN/ZONA *) .................................................. KABUPATEN OKU TIMUR

PROVINSI SUMATERA SELATAN

Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat :

TEMPAT, TANGGAL NAMA ORANG TUA

NO NIS NISN NAMA PESERTA L/P AGAMA ALAMAT FOTO
LAHIR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

REKAPITULASI PESERTA UN
TERDAFTAR DISETUJUI

a. L =
b. P =
Jumlah =
……………………………………………………………….., 2021
Mengetahui
Ketu K3S Kecamatan ........................ / Ketua Zona ...*), Kepala SD / SMP *)……………………………………………….,

.................................. ………………………………………………………………..
NIP NIP.

Catatan : 1. Untuk Agama Kristen mohon ditulis dengan lengkap, contohnya : Kristen Protestan atau Kristen Khatolik
2. Tanda *) = delete yang t