PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SERANG

UPT SD NEGERI KRAMATWATU 1
Jl. Serang – Cilegon Km.8 No.88 Kramatwatu Kode POS. 42161
E-Mail : sdnkramatwatu01@gmail.com Tlp. 0819-0633-7858 NPSN : 20604917

Serang, 20 Februari 2023

Nomor : .421.2/136/SD-001/II/2023
Lamp. : 3 Lembar
Perihal : Permohonan Penilaian Kerusakan
Sarana & Prasarana Pendidikan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kab. Serang
Cq. Bidang Sarpras Pendidikan
di –
Tempat

Berkenaan dengan kebutuhan data keadaan gedung prasarana pendidikan dalam

rangka pelaksanaan input data prasarana pendidikan pada Aplikasi Data Pokok
Pendidikan (DAPODIK) melalui website https://datadik.Kemendikbud.go.id, dengan ini
kami mengajukan permohonan untuk dilakukan Penilaian Kerusakan Prasarana
Pendidikan pada Satuan Pendidikan UPT SD NEGERI KRAMATWATU 1 .
Sebagai bahan pelaksanaan tersebut bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1. Form Isian Data Satuan Pendidikan;
2. Fotocopy Sertifikat NPSN;
3. Gambar Situasi Satuan Pendidikan.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala,
UPT SDN KRAMATWATU 1

Yeni Nuraeni, M.Pd

NIP. 196906271990092001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SERANG
UPT SD NEGERI KRAMATWATU 1
Jl. Serang – Cilegon Km.8 No.88 Kramatwatu Kode POS. 42161
E-Mail : sdnkramatwatu01@gmail.com Tlp. 0819-0633-7858 NPSN : 20604917

Lampiran I
No. Surat : 421.2/136/SD-001/II/2023
Prihal : Surat Permohonan Penilaian Kerusakan Sarana & Prasarana Pendidikan

SALINAN SERTIFIKAT NPSN

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SERANG
UPT SD NEGERI KRAMATWATU 1
Jl. Serang – Cilegon Km.8 No.88 Kramatwatu Kode POS. 42161
E-Mail : sdnkramatwatu01@gmail.com Tlp. 0819-0633-7858 NPSN : 20604917

Lampiran II
No. Surat : 421.2/136/SD-001/II/2023
Prihal : Surat Permohonan Penilaian Kerusakan Sarana & Prasarana Pendidikan

FORM ISIAN
DATA SATUAN PENDIDIKAN

1. Nama Satuan Pendidikan : UPT SDN KRAMATWATU 1

2. N P S N : 20604968
3. Bentuk Pendidikan : Formal
4. Status Satuan Pendidikan : Negeri
5. Alamat Satuan Pendidikan : Jl. Raya Serang – Cilegon Km.8 No.88 Kramatwatu
6. K o r d i n a t : Lintang. -6.0667 Bujur. 06.1219
7. Nama Kepala Sekolah : Yeni Nuraeni, M.Pd
8. NIP Kepala Sekolah : 196906271990092001
9. No. HP Kepala Sekolah : 081906337858
10. E - mail : yeninuraeni76@admin.sd.belajar.id
11. Data Siswa dan Rombel :

KELAS TOTAL

I II III IV V VI

Siswa 120 101 88 108 134 123 674

Rombel 3 3 3 3 3 3 18

12. Data Prasarana :

Ruang Kelas : 16 Ruang Kesenian : 1
Ruang Ruang OSIS :1 Ruang Jamban (Toilet) Siswa : 10 Unit
Ruang Ruang Perpustakaan :1 Ruang Kepala Sekolah : 1
Ruang Ruang BK :- Ruang Guru : 1 Ruang Kepala Sekolah – Ruang
Dapur :-
Ruang Ruang Lab. IPA Fisika :- Ruang Jamban (Toilet) Guru : 2 Unit
Ruang Tempat Ibadah :1 Ruang UKS :1
Ruang Ruang Lab. IPA Biologi :- Ruang Operator :-
Ruang A u l a :- Ruang TU :-
Ruang Ruang Lab. Komputer :1
Ruang Dapur :-
Ruang Ruang Lab. Bahasa :-
Serang, 20 Februari 2023
Kepala,
UPT SDN KRAMATWATU 1

Yeni Nuraeni, M.Pd

NIP. 196906271990092001
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SERANG
UPT SD NEGERI KRAMATWATU 1
Jl. Serang – Cilegon Km.8 No.88 Kramatwatu Kode POS. 42161
E-Mail : sdnkramatwatu01@gmail.com Tlp. 0819-0633-7858 NPSN : 20604917

Lampiran III
No. Surat : 421.2/136/SD-001/II/2023
Prihal : Surat Permohonan Penilaian Kerusakan Sarana & Prasarana Pendidikan

DENAH KONDISI BANGUNAN SEKOLAH

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SERANG
UPT SD NEGERI KRAMATWATU 1
Jl. Serang – Cilegon Km.8 No.88 Kramatwatu Kode POS. 42161
E-Mail : sdnkramatwatu01@gmail.com Tlp. 0819-0633-7858 NPSN : 20604917

GAMBAR SITUASI
A. BANGUNAN A (RUANG 1, 2, 3 & 4) E. BANGUNAN E (RUANG 12)

Keterangan : BAIK Keterangan : Rusak Berat

B. BANGUNAN B (RUANG 5 & 6) F. BANGUNAN F (RUANG 13 & 14)

Keterangan : Rusak Sedang Keterangan : Rusak Ringan

C. BANGUNAN C (RUANG 7, 8, 9 & 10) G. BANGUNAN G (RUANG 15)

Keterangan : Rusak Berat Keterangan : Rusak Sedang

D. BANGUNAN D (RUANG 11) H. BANGUNAN H (RUANG 16 s/d 23)

Keterangan : Rusak Sedang Keterangan : BAIK

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SERANG
UPT SD NEGERI KRAMATWATU 1
Jl. Serang – Cilegon Km.8 No.88 Kramatwatu Kode POS. 42161
E-Mail : sdnkramatwatu01@gmail.com Tlp. 0819-0633-7858 NPSN : 20604917

I. BANGUNAN I (RUANG 24, 25 & 26)

Keterangan : Rusak Sedang

Serang, 20 Februari 2023

Kepala,
UPT SDN KRAMATWATU 1

Yeni Nuraeni, M.Pd

NIP. 196906271990092001