Formulir Registrasi Kepala Sekolah

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : MIMIN MARYATIN, S.Pd.
NIK/No.KTP : 3201326010630001
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 20 Oktober 1963
Pangkat/Gol. Ruang/Jabatan : Pembina IV/a
TMT Sebagai Guru : 20 Oktober 1984
TMT Sebagai Kepala Sekolah : 18 Mei 2018
Masa Kerja : 32 Tahun 2 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S-1
Jenis Guru :
Tugas Guru :
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Sekolah : SDN LULUT 02
NPSN : 20200419
Tlpn./Fax. :-
Kelurahan : LULUT
Kecamatan : Klapanunggal
Kab./Kota : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat

20
 Formulir Registrasi Guru

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : EDI, S.Pd.
NIK/No.KTP : 3201320507620002
NIP : 196207051984101008
NUPTK : 0037740643200063
Tempat/Tanggal Lahir : Ciamis, 05 Juli 1962
Pangkat/Gol. : Pembina
Ruang/Jabatan : IV/a
TMT Sebagai Guru : 10 Oktober 1984
Masa Kerja : 32 Tahun 2 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : S-1
Jenis Guru : Kelas
Tugas Guru :
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Sekolah : SDN LULUT 02
NPSN : 20200419
Tlpn./Fax. :-
Kelurahan : LULUT
Kecamatan : Klapanunggal
Kab./Kota : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat

21
 Formulir Registrasi Guru

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : DEDI MULYADI, S.Pd.,I.
NIK/No.KTP : 3201321003720010
NIP : 197203102014051001
NUPTK : 3642750651200012
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 10 Maret 1972
Pangkat/Gol. : Penata Muda
Ruang/Jabatan : IIIa
TMT Sebagai Guru : 10 Mei 2014
Masa Kerja :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : S-1
Jenis Guru : PAI
Tugas Guru :
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Sekolah : SDN LULUT 02
NPSN : 20200419
Tlpn./Fax. :-
Kelurahan : LULUT
Kecamatan : Klapanunggal
Kab./Kota : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat

22
 Formulir Registrasi Guru

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : NANIN SUDIAR, S.Pd.
NIK/No.KTP : 3201325803680001
NIP :-
NUPTK : 7650746649300032
Tempat/Tanggal Lahir : Bogor, 18 Maret 1968
Pangkat/Gol. :-
Ruang/Jabatan :-
TMT Sebagai Guru :
Masa Kerja :
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S-1
Jenis Guru : Kelas
Tugas Guru :
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Sekolah : SDN LULUT 02
NPSN : 20200419
Tlpn./Fax. :
Kelurahan : LULUT
Kecamatan : Klapanunggal
Kab./Kota : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat

23
 Formulir Registrasi Guru

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : DEWI SRI WAHYUDININGRAT, S.Pd.
NIK/No.KTP : 3201326711890002
NIP :-
NUPTK : 1459758668300003
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 27 November 1989
Pangkat/Gol. :-
Ruang/Jabatan :-
TMT Sebagai Guru : 13 Juli 2007
Masa Kerja : 11 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S-1
Jenis Guru : Kelas
Tugas Guru :
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Sekolah : SDN LULUT 02
NPSN : 20200419
Tlpn./Fax. :
Kelurahan : LULUT
Kecamatan : Klapanunggal
Kab./Kota : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat

24
 Formulir Registrasi Guru

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : SELVIANI AYU PURWANTI, S.Pd.
NIK/No.KTP : 3201327010890001
NIP :-
NUPTK : 4362767669300003
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 30 Oktober 1989
Pangkat/Gol. :-
Ruang/Jabatan :-
TMT Sebagai Guru : 1 Juli 2008
Masa Kerja : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : S-1
Jenis Guru : Kelas
Tugas Guru :
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Sekolah : SDN LULUT 02
NPSN : 20200419
Tlpn./Fax. :
Kelurahan : LULUT
Kecamatan : Klapanunggal
Kab./Kota : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat

25
 Formulir Registrasi Guru

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : IIS ISMIYATI
NIK/No.KTP :
NIP :-
NUPTK :-
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Gol. :-
Ruang/Jabatan :-
TMT Sebagai Guru : 1 November 2018
Masa Kerja : 2 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Jenis Guru : Kelas
Tugas Guru :
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Sekolah : SDN LULUT 02
NPSN : 20200419
Tlpn./Fax. :
Kelurahan : LULUT
Kecamatan : Klapanunggal
Kab./Kota : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat
 Formulir Registrasi Guru

A. IDENTITAS INDIVIDU
Nama : GUGUN SUKMADIGUNA
NIK/No.KTP : 3201320102820008
NIP :-
NUPTK :-
Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 01 Februari 1982
Pangkat/Gol. :-
Ruang/Jabatan :-
TMT Sebagai Guru : 01 Juli 2013
Masa Kerja : 5 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir : SMA
Jenis Guru : Kelas
Tugas Guru :
B. IDENTITAS LEMBAGA
Nama Sekolah : SDN LULUT 02
NPSN : 20200419
Tlpn./Fax. :
Kelurahan : LULUT
Kecamatan : Klapanunggal
Kab./Kota : Kab. Bogor
Provinsi : Jawa Barat
 2. Penilaian Perilaku Pengawas Sekolah oleh Kepala Sekolah

a. Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1. Pengawas Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua Guru,
kepala Sekolah, Tenaga Kependidikan dan teman sejawat
2. Pengawas Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua Guru,
kepala Sekolah, Tenaga Kependidikan dan teman sejawat
3. Pengawas Sekolah berpenampilan rapi dan sopan
4. Pengawas Sekolah melaksanakan tugas kepengawasan sesuai dengan
tanggung jawab dan wewenangnya.
5. Pengawas Sekolah memberikan kesempatan kepada semua Guru, kepala
Sekolah, Tenaga Kependidikan dalam meningkatkan mutu proses
pembelajaran
6. Pengawas Sekolah memperlakukan semua semua Guru, kepala Sekolah,
Tenaga Kependidikan secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai
kebutuhan masing-masing.
7. Pengawas Sekolah mau membagi pengalamannya dengan kolega, termasuk
mengundang mereka untuk mengobservasi cara melakukan pengawasan dan
pembinaan
8. Pengawas Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan prestasi ,
potensi dan kompetensi guru, kepala sekolah dan tenaga kependidikan di
wilayah binaan.
b. Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1. Pengawas Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik sebagai Pengawas Sekolah
2. Pengawas Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait
dengan tugasnya.
3. Pengawas Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan
mutu layanan pendidikan
4. Pengawas Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan
sekolah
5. Pengawas Sekolah bangga terhadap profesinya.
6. Pengawas Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan
7. Pengawas Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya
8. Pengawas Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang
dilakukannya
9. Pengawas Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan
10. Pengawas Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan
bertutur kata

28
 c. Komitmen

SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1. Pengawas Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
ideologi
2. Pengawas Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan NKRI.
3. Pengawas Sekolah menunjukkan apresiasi terhadap keberagaman budaya,
suku, ras, dan agama
4. Pengawas Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
kepentingan pribadi dan golongan.
5. Pengawas Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar
peserta didik.
6. Pengawas Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan
pendidikan.
7. Pengawas Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih dari yang seharusnya di emban.
d. Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1. Pengawas Sekolah melaksanakan tugas jabatan (menyusun perencanaan,
melaksanakan pembinaan, pembimbingan, pemantauan, penilaian, dan
membuat laporan kepengawasan) dengan tepat waktu
2. Pengawas Sekolah melaksanakan melaksanakan pembinaan,
pembimbingan, pemantauan, penilaian tepat waktu sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi.
3. Pengawas Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat melaksanakan tugas .
4. Pengawas Sekolah menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan
pengawasan
5. Pengawas Sekolah memiliki rasa kepemilikan dan memelihara sarana dan
prasarana penunjang untuk kepentingan pelaksanaan tugas
e. Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1. Pengawas Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan teman sejawat
2. Pengawas Sekolah menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
3. Pengawas Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang guru, Kepala
Sekolah, tenaga kependidikan dan peserta didik baik dalam pertemuan
formal maupun tidak formal kepada teman sejawat untuk kepentingan tugas.
4. Pengawas Sekolah berkomunikasi dengan instansi terkait.
5. Pengawas Sekolah bersedia menerima masukan dari guru, Kepala Sekolah
tenaga kependidikan dan peserta didik baik dalam pertemuan formal
maupun tidak formal kepada teman sejawat untuk kepentingan tugas

29
 5. Penilaian Perilaku Pengawas Sekolah oleh Guru

a. Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1. Pengawas Sekolah bertingkah laku sopan dan ramah terhadap semua Guru,
kepala Sekolah, Tenaga Kependidikan dan teman sejawat
2. Pengawas Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua Guru,
kepala Sekolah, Tenaga Kependidikan dan teman sejawat
3. Pengawas Sekolah berpenampilan rapi dan sopan
4. Pengawas Sekolah melaksanakan tugas kepengawasan sesuai dengan
tanggung jawab dan wewenangnya.
5. Pengawas Sekolah memberikan kesempatan kepada semua Guru, kepala
Sekolah, Tenaga Kependidikan dalam meningkatkan mutu proses
pembelajaran
6. Pengawas Sekolah memperlakukan semua semua Guru, kepala Sekolah,
Tenaga Kependidikan secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai
kebutuhan masing-masing.
7. Pengawas Sekolah mau membagi pengalamannya dengan kolega, termasuk
mengundang mereka untuk mengobservasi cara melakukan pengawasan dan
pembinaan
8. Pengawas Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan prestasi ,
potensi dan kompetensi guru, kepala sekolah dan tenaga kependidikan di
wilayah binaan.
b. Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1. Pengawas Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik sebagai Pengawas Sekolah
2. Pengawas Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait
dengan tugasnya.
3. Pengawas Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan
mutu layanan pendidikan
4. Pengawas Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan
sekolah
5. Pengawas Sekolah bangga terhadap profesinya.
6. Pengawas Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan
7. Pengawas Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya
8. Pengawas Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan yang
dilakukannya
9. Pengawas Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan
10. Pengawas Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan
bertutur kata

30
 c. Komitmen

SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1. Pengawas Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
ideologi
2. Pengawas Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan NKRI.
3. Pengawas Sekolah menunjukkan apresiasi terhadap keberagaman budaya,
suku, ras, dan agama
4. Pengawas Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
kepentingan pribadi dan golongan.
5. Pengawas Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar
peserta didik.
6. Pengawas Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan
pendidikan.
7. Pengawas Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih dari yang seharusnya di emban.
d. Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1. Pengawas Sekolah melaksanakan tugas jabatan (menyusun perencanaan,
melaksanakan pembinaan, pembimbingan, pemantauan, penilaian, dan
membuat laporan kepengawasan) dengan tepat waktu
2. Pengawas Sekolah melaksanakan melaksanakan pembinaan,
pembimbingan, pemantauan, penilaian tepat waktu sesuai dengan tugas
pokok dan fungsi.
3. Pengawas Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat melaksanakan tugas .
4. Pengawas Sekolah menyelesaikan tugas lain di luar pelaksanaan
pengawasan
5. Pengawas Sekolah memiliki rasa kepemilikan dan memelihara sarana dan
prasarana penunjang untuk kepentingan pelaksanaan tugas
e. Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1. Pengawas Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan teman sejawat
2. Pengawas Sekolah menghormati dan menghargai teman sejawat sesuai
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.
3. Pengawas Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang guru, Kepala
Sekolah, tenaga kependidikan dan peserta didik baik dalam pertemuan
formal maupun tidak formal kepada teman sejawat untuk kepentingan tugas.
4. Pengawas Sekolah berkomunikasi dengan instansi terkait.
5. Pengawas Sekolah bersedia menerima masukan dari guru, Kepala Sekolah
tenaga kependidikan dan peserta didik baik dalam pertemuan formal
maupun tidak formal kepada teman sejawat untuk kepentingan tugas

31