MEKANISME MUTASI SISWA

1. Orang Tua / Wali Siswa membuat surat permohonan mutasi ke Madrasah / Sekolah asal
2. Orang Tua / Wali Siswa mengajukan permohonan ke madrasah / sekolah yang dituju
3. Lembaga asal membuat Surat Keterangan Pindah / Mutasi Sekolah, sedangkan Sekolah /
Madrasah yang dituju membuat surat penerimaan
4. Orang Tua / Wali Siswa mengajukan permohonan mutasi ke Kementerian Agama Kab.
Gresik cq. Seksi Pendidikan Madrasah dengan melampirkan :
a. Surat Permohonan Mutasi dari Orang Tua / Wali Siswa
b. Surat Keterangan Pindah / Mutasi Sekolah yang sudah ditandangani Pengawas
Madrasah
c. Surat penerimaan dari Sekolah/ Madrasah yang dituju
d. Buku Raport / LBHS
5. Kementerian Agama membuat surat rekomendasi / Surat Keterangan
6. Semua berkas difotokopi sebagai arsip Kantor Kementerian Agama, yang asli dibawa ke
sekolah yang dituju

SURAT PERMOHONAN ORANG TUA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/wali murid dari :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
NIS/NISN :
Kelas :
Nama Madrasah :
Alamat Madrasah :
Orang tua/Wali murid :
Alamat :

Dengan ini kami mengajukan pindah/ mutasi sekolah/ Madrasah anak kami ke sekolah/
Madrasah :
Nama sekolah/ Madrasah :
Alamat sekolah/ Madrasah :
Alasan pindah/ Mutasi :

Demikian surat permohonan mutasi anak kami, atas bantuannya disampaikan terimakasih.

Gresik, …………………………
Pemohon
 KOP LEMBAGA

SURAT KETERANGAN PINDAH/MUTASI SISWA

Nomor : ………………………

1. Nama Siswa : ………………………………………………

2. Tempat, Tgl Lahir : ………………………………………………
3. Nomor Induk Siswa : ………………………………………………
4. Nomor Induk Siswa Nasional : ………………………………………………
5. NPSN : ………………………………………………
6. Kelas/ Program : ………………………………………………
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan
8. Sudah Terdaftar DNS/DNT : Belum/ Sudah
9. Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………
10. Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………
11. Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………
12. Mulai Masuk Madrasah ini : ………………………………………………
13. Berasal dari Sekolah/Madrasah : ………………………………………………
14. Diterima di Kelas : ………………………………………………
15. Pindah/ Mutasi ke : ………………………………………………
16. Alasan Pindah/ Mutasi : ………………………………………………
17. Catatan :
a. Lampiran Surat Keterangan ini terdiri dari :
 Surat Permohonan Mutasi dari Orang Tua / Wali Siswa
 Surat penerimaan dari Sekolah/ Madrasah yang dituju
 Buku Raport / LBHS
b. Setelah Keluar yang bersangkutan tidak dapat diterima kembali di Madrasah …..

Gresik, ……………….
Mengetahui, Kepala Madrasah
Pengawas Pendidikan Madrasah

…………………………….. ……………………………..
NIP

Mengetahui,
An. Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Gresik
Plt. Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Munir