Format : S - 12

SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada
Yth, Kepala MI Tarbiyatul Islam Coper
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Etik Nur Idawati

Alamat : Coper Jetis Ponorogo

Orang Tua / Wali murid dari anak :

Nama : NADINE FELICIA RAMADHANI

Tempat, Tgl Lahir : Ponorogo, 18 September 2009
NISN : 0092686168
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas :V

Mengajukan permohonan pindah sekolah, untuk anak tersebut diatas ke MIN 2 Boyolali
yang beralamat di Jl. Pasar Pengging Bendan Banyudono Boyolali dengan alasan
Mengikuti Orang Tua

Demikian agar menjadikan maklum dan terima kasih.

Ponorogo, 28 Juni 2019

Hormat Kami

ETIK NUR IDAWATI

 MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL ISLAM
COPER JETIS PONOROGO
Jl. Durian No.31b Coper Jetis Ponorogo 63473

Nomor Statistik Madrasah

1 1 1 2 3 5 0 2 0 0 3 3

Madrasah : MI Tarbiyatul Islam Coper

Alamat : Jl. Durian 31b Coper Jetis Ponorogo

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 80.033/MI.TI/VI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah / Madrasah Ibtidaiyah Tarbiyatul
Islam Coper menerangkan bahwa :

Nama : NADINE FELICIA RAMADHANI

Tempat, Tgl Lahir : Ponorogo, 18 September 2009
NISN : 0092686168
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas :V

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali murid :

Nama : ETIK NUR IDAWATI

Alamat : Coper Jetis Ponorogo

Telah mengajukan pindah sekolah ke MIN 2 Boyolali yang beralamat di Jl. Pasar
Pengging Bendan Banyudono Boyolali dengan alasan Mengikuti Orang Tua.

Ponoogo, 28 Juni 2019

Kepala Madrasah

SITI MUBAIDAH, S.Pd.I

Mohon setelah anak diterima di sekolah ini, isian ini diisi dan di kirim kembali kepada kami.

Nama Sekolah : ……………………….

Desa / Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Propinsi : ……………………….
Diterima tanggal :………………………..
Di tingkat / kelas : ……………………….

…………………..,……………….
KEPALA SEKOLAH
 MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL ISLAM
COPER JETIS PONOROGO
Jl. Durian No.31b Coper Jetis Ponorogo 63473

Nomor : ............................................ ..............., .............................. 2017

Lamp :-
Hal : Permohonan Rekomendasi
Mutasi Madrasah

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten .................
Di ................................

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ......................................
2. NIP : ......................................
3. Jabatan : Kepala Madrasah
Menerangkan bahwa siswa atas nama :
1. Nama : ................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................
3. Jenis Kelamin : .........................
4. Nama Orang Tua : .........................
5. Kelas : .........................
6. Nomor Induk Siswa Madrasah : .........................
7. NISN : .........................
8. Alamat Rumah Sekarang : .........................

Menindaklanjuti permohonan Orang Tua siswa diatas, maka kami mohon diberikan Surat
Rekomendasi Mutasi Sekolah ke Madrasah ......................... Desa .............. Kecamatan
.....................Kabupaten/Kota .........................

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

...............................................
NIP.
 MADRASAH IBTIDAIYAH TARBIYATUL ISLAM
COPER JETIS PONOROGO
Jl. Durian No.31b Coper Jetis Ponorogo 63473

Nomor Statistik Madrasah

Madrasah : ..............................................
Alamat : ..............................................

SURAT KETERANGAN TELAH MENERIMA SISWA PINDAHAN

Nomor : ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah / Madrasah

.............................................................. menerangkan bahwa :

Nama : ..........................................
Tempat, Tgl Lahir : .........................................
NISN : .........................................
Jenis Kelamin : .........................................

telah diterima diterima di Madrasah

Nama Madrasah : ……………………….

Desa / Kelurahan : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten / Kota : ……………………….
Propinsi : ……………………….
Diterima tanggal :………………………..
Di tingkat / kelas : ……………………….

…………………..,……………….
…….
Kepala Madrasah,