YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

PONPES. RAUDLATUL JANNAH

Alamat: Jl. Banyuwangi No. 09 Phone. 08124950733 Tegalrejo Mayang 68182 Jember
email: ma.raudlatuljannah@gmail.com website: www.raudlatuljannah2010.go.id

FORMULIR
TK MI MTs MA
REGISTRASI SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN 2023 / 2024 MI

1. NISN : ……………………………………………………………………………
2. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………
3. NIK : ……………………………………………………………………………
4. No. KIP/PKH dll (yg memiliki) : ……………………………………………………………………………
5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………
6. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
7. Anak Ke : ………………… dari …….. bersaudara
8. Hobi : ……………………………………………………………………………
9. Cita-cita : ……………………………………………………………………………
10. No. Peserta UN SMP/MTs : ……………………………………………………………………………
11. Alamat (Lengkap) : Dusun ………………… RT/RW ………… Desa…………….………
Kecamatan ………………….……… Kabupaten ………..………….
12. Jarak Rumah ke Sekolah : ……………………………………………………………………………
13. Orang Tua : ……………………………………………………………………………
13.1. Nama Ayah : ……………………………………………………………………………
13.2. NIK : ……………………………………………………………………………
13.3. Agama : ……………………………………………………………………………
13.4. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………
13.5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
13.6. Nama Ibu : ……………………………………………………………………………
13.7. NIK : ……………………………………………………………………………
13.8. Agama : ……………………………………………………………………………
13.9. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………………
13.10. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
13.11. Alamat Orang Tua : Dusun ………………………… RT/RW ………… Desa ……………
Kecamatan ……………………………… Kabupaten ………………
Nomor Telp/Hp Orang Tua : …………………………………….
14. Masuk Madrasah ini
14.1. Dari Sekolah/Madrasah : ……………………………………………………………………………
14.2. Alamat Sekolah/Madrasah : ……………………………………………………………………………
14.3. Di Kelas : ……………………………………………………………………………
14.4. Pada Tanggal : ……………………………………………………………………………
14.5. Nomor STTB/Ijazah : ……………………………………………………………………………
14.6. Nomor Induk Sekolah asal : ……………………………………………………………………………
14.7. Nilai Ujian Akhir/STTB/Ijazah: …………………………………………………………………………
Jember, …..…………………….. 2023

Pendaftar Penerima

........................................... ...................................................
NB: Mohon Lampirkan Persyaratan berikut:
1. Fotokopi Ijazah & SKHUN yang dilegalisir @ 2 Lembar (bisa menyusul). Atau Surat Keterangan Lulus (bagi yang ijazahnya belum
keluar)
2. Fotokopi KK (Kartu Keluarga), KTP Orang Tua/Wali serta Fotocopy Akte Kelahiran masing-masing 2 Lembar
3. Bagi Siswa Mutasi harap menyetorkan Surat Mutasi dan SKKB dari sekolah asal
4. Semua persyaratan dimasukkan ke dalam map